DEPISTAGE ET PREVENTION DES MALADIES RENALES

La prévention des maladies est l’un des buts principaux de la médecine. Il en est de même pour les maladies rénales.
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DEPISTAGE ET PREVENTION DES MALADIES RENALES
La prévention des maladies est l’un des buts principaux de la médecine. Il en est de même pour les maladies rénales.

On distingue :
La prévention primaire : Eviter la survenue de la maladie rénale.
La prévention secondaire : dépister la maladie rénale et ralentir la progression de l’insuffisance rénale.
La prévention tertiaire : Prévenir les complications de l’insuffisance rénale et préparer à temps le traitement de suppléance (dialyse ou transplantation).
I/ Prévention primaire
A. Pourquoi ?
La plupart des maladies rénales sont asymptomatiques. Leur identification précoce repose sur une démarche de Néphrovigilance tout au long de la vie d’un sujet.
Les maladies rénales sont souvent latentes ou révélées par des signes cliniques n’attirant pas toujours d’emblée l’attention sur le rein.
Elles peuvent en revanche se traduire par des anomalies biologiques, en particulier urinaires, celles ci demeurent souvent longtemps isolées, d’où l’intérêt de les rechercher systématiquement.
B. Comment ?:
Les outils de la Néphrovigilance :+++
1- Bandelette urinaire (protéinurie + hématurie)
La présence de protéines dans les urines ou d’hématies en quantité anormale est très souvent le premier signe révélant une maladie rénale, bien avant l’apparition éventuelle d’une IR.

Les bandelettes réactives trempées dans l’urine fraîchement émise peuvent mettre en évidence la protéinurie et l’hématurie. Leur sensibilité est élevée et des résultas faussement positifs sont assez fréquents. Donc toute anomalie doit être confirmée par un dosage de protéines dans l’urine des 24 h et un ECBU permettant d’apprécier la concentration des hématies dans les urines mais aussi de déceler l’existence d’une infection urinaire.
2- Dosage de l’excrétion urinaire d’albumine (microalbuminurie) :
En particulier chez des patients qui n’ont pas de protéinurie décelable et qui sont à risque de développer une glomérulosclérose (diabétiques certains hypertendus avec risque vasculaire élevé).

3- Dosage de la créatinine plasmatique :
Indispensable pour apprécier la fonction rénale.
Interprété en fonction de l’âge, sexe et la masse musculaire du sujet.
Certaines formules simples permettent d’estimer la clairance de la créatinine, la plus utilisée et celle de Cockcroft et Gault :
Ccr = (140-âge (an)x pds (kg) en ml/min
Créatinine (µmol /l)
♂= Ccr x 1.23
♀=Ccr x 0.85
Les circonstances où un dosage de la créatinémies est nécessaire :
Lorsque l’on d découvre :
Une protéinurie confirmée par un dosage pondéral ;
Une hématurie microscopique persistante ou en cas d’hématurie macroscopique ;
Une hypertension artérielle ;
Une maladie urologique (notamment lithiase urinaire et affection prostatique) ;
Une anémie chronique normocytaire arégénérative inexpliquée ;
Une insuffisance cardiaque.
Systématiquement :
Avant toute injection de produits de contraste iodés, quel que soit le type d’examen ;
Avant et au cours de toute chimiothérapie ;
Avant toute prescription de médicaments dont la posologie est à adapter en cas d’insuffisance rénale.
Avant et au cours des traitements par des médicaments susceptibles d’induire une défaillance rénale aiguë, subaiguë ou chronique tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les diurétiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le lithium.
Régulièrement :
Une fois par an, chez tous les malades présentant un diabète sucré ;
Tous les 5 ans, chez les sujets de plus de 65 ans.
4- Mesure de la pression artérielle :
Le rein est une cause d’HTA, puisque de nombreuses maladies rénales primitives ou secondaires peuvent s’accompagner d’une HTA. Mais il est aussi une cible, puisque le non contrôle de l’HTA peut conduire à la néphroangiosclérose et aboutir à une IRCT.
La constatation d’une HTA doit donc obligatoirement conduire à rechercher une néphropathie par l’étude des antécédents et les examens ci dessus.
Le dosage de la créatinine et la recherche de protéinurie sont d’ailleurs inclus dans le bilan initial recommandé par l’OMS chez tout hypertendu.
C. A qui s’adresse le dépistage et la prévention des maladies rénales ?
A/ Patients à haut risque : +++++
1- Diabétique :
§ Type I : Recherche de la microalbuminurie à partir de 5 ans d’évolution.
§ Type II : Recherche de la microalbuminurie dès la découverte de diabète.
2- Hypertendus :
§ La plupart des maladies rénales s‘accompagnent d’HTA.
§ HTA maltraitée se complique d’atteinte rénale.
Bilan OMS : créatinine plasmatique, protéinurie des 24 h.
3- Patients âgés :
L’incidence de l’IRC est 5 à 6 fois plus élevée après 65 ans qu’entre 30 et 40 ans notamment chez l’homme.
Le vieillissement rénal lié à la perte régulière d’un certain nombre de néphrons est responsable du déclin progressif habituel de la FG. Après 40 ans la FG ↓ de 10% tous les 10 ans, les possibilités d’adaptation du rein deviennent très limitées.
4- Maladies héréditaires :
Chaque fois que le diagnostic d’une maladie rénale héréditaire est fait, le dépistage familiale est systématique à la recherche d’un autre membre atteint.(Polykystose rénale – Sd d’Alport..)
5- Maladies générales :
La plupart des maladies générales peuvent se compliquer d’atteinte rénale d’où sa recherche systématique (Lupus, vascularites, amylose..)
B/ Autres situations :
§ Avant toute prescription d’un médicament ou examen néphrotoxiques (produits de contraste iodés)
§ Uropathies chroniques (lithiases récidivantes, les malformations des voies urinaires…)
§ Grossesse
§ Médecine scolaire
§ Médecine travail
D. Quelles sont les circonstances où une consultation auprès d’un néphrologue est nécessaire ? (D’après les recommandations de la « renal association » britannique)
§ Insuffisance rénale aiguë (urgence)
§ Insuffisance rénale chronique
§ Glomérulonéphrite aiguë
§ Syndrome néphrotique
§ Anomalies urinaires persistantes (protéinurie, hématurie) et/ou créatininémie > 150 µmol/l, sans cause apparente, avec ou sans symptômes.
§ Hématurie microscopique persistante, même si la fonction rénale est normale, tout spécialement s’il existe une protéinurie ou une HTA associée.
§ Hématurie macroscopique chez les malades de moins de 40-45 ans
§ Protéinurie persistante avec fonction rénale normale
§ Trouble hydroélectrolytique plasmatique dont la cause n’est pas évidente
§ HTA réfractaire, surtout si la créatininémie est élevée ou s’il existe des anomalies urinaires, mais également en l’absence de ces signes.
§ Polykystose rénale.
§ Lithiase urinaire récidivante.
§ Infection du haut appareil urinaire, surtout si récidivante, avec germes inhabituels (par ex. : proteus ou klebsielle), ou chez l’homme.
§ Diabète sucré avec microalbuminurie ou protéinurie, même si la fonction rénale est normale
§ Femmes enceintes ayant une maladie rénale
II/Prévention secondaire et tertiaire
§ Le nombre de patients IRCT augmente de plus en plus.
(France : incidence = 90 à 100 nouveaux malades par an et par million d’habitants)
§ Diabète et l’HTA sont les premières causes d’IRCT.
§ Mortalité en cas d’IRCT est 10 à 20 fois plus élevée par rapport à la population générale.
§ Maroc : difficultés d’accès au traitement de suppléance.
Donc :
§ Il est nécessaire d’intervenir à un stade précoce de la maladie rénale pour améliorer la morbidité et la mortalité de l’IRC.
§ Il est nécessaire aussi de reconnaître :
o Les facteurs de risque de MRC
o Les facteurs de progression de la MRC
o Les facteurs d’aggravation de la MRC
A/ Facteurs de risquez de MRC
§ Age
§ Diabète
§ HTA
§ ATCD familial de néphropathies
§ Maladies auto immunes
§ Agents néphrotoxiques
§ Uropathies chroniques (lithiases récidivantes…)
§ Infections systémiques (tuberculose…)
B/ Facteurs d’aggravation de l’IRC
§ HTA
§ Médicaments néphrotoxiques et produits de contraste iodés
§ Déshydratation
§ Infection urinaire
§ Obstacle sur les voies excrétrices
§ Sténose de l’artère rénale (patients âgés, diabétiques, athéromateux…)
§ Insuffisance cardiaque
Ces facteurs doivent être recherchés devant toute aggravation inexpliquée de l’IR, car leur correction permet de stabiliser la fonction rénale.
C/ Facteurs de progression de la MRC
§ Activité persistante de la maladie sous jacente
§ Protéinurie persistante de débit élevé
§ HTA
§ Hyperglycémie
§ Hyperlipémie
§ Anémie
§ Maladie cardiovasculaire
§ Tabagisme
Il faut corriger tous ces facteurs pour ralentir la progression vers l’IRCT.
Diabète :
§ Contrôle glycémique optimal (HbA1C < 7%)
§ TA cible <125/75
§ Contrôle protéinurie par : IEC - ARAII
HTA :
§ Le contrôle de l’HTA permet de ralentir la progression de la MRC : IEC - ARA II
§ TA <130/85 si IR
§ TA <125/75 si protéinurie >1g/j
Protéinurie : la ↓ protéinurie permet de ralentir la progression de la MRC chez le diabétique et le nom diabétique. Rôle des IEC et ARA II même en absence d’HTA.
Dyslipidémie :
§ Les anomalies lipidiques favorisent la progression de la MRC et augmentent la morbi-mortalité cardiovasculaire.
§ L’utilisation des statines a permis de ↓ la protéinurie et stabiliser le taux de F.G (fonction rénale).
Anémie :
§ Traitement envisagé dés que Hb ≤ 11g/dl
o Correction de la carence martiale par Fer Per os ou IV
o E.P.O en S/C 1 à 3 x /sem
§ Sa correction ralentit la progression de MRC ; diminue l’HVG et baisse risque de l’IC.
Tabagisme : En plus du risque CV, le tabagisme est un facteur de risque de progression de la MRC
Consommation protéique : Un régime légèrement hypoprotidique (0.8g/kg/j) ralentit la MRC.
Ce pendant il faut assurer un apport énergétique adéquat et éviter la malnutrition (>30 kcal/kg/j).


LES SEPT REGLES OU PRINCIPES OU PRECAUTIONS
A RESPECTER OU A NE PAS OUBLIER
§ Utiliser largement la bandelette urinaire pour détecter une protéinurie, une hématurie microscopique et une infection urinaire.
§ Doser la créatininémie et intégrer correctement sa valeur pour apprécier la fonction rénale. (Les situations où ce dosage est utile sont déjà citées).
Tout sujet dont la créatininémie est supérieure à 150 umol/l ou dont la créatininémie s’élève rapidement (>50 umol en 1 à 2 semaines) doit être adressé pour consultation à un néphrologue. (Recommandations de la « Renal Association » britannique).
Dans les maladies rénales, la mesure de la pression artérielle est un élément simple et essentiel de surveillance. Le contrôle de l’hypertension artérielle par les moyens appropriés est un objectif prioritaire.
Les malades en insuffisance rénale chronique doivent être suivis conjointement par le médecin généraliste et par le néphrologue, tôt dans l’évolution et jusqu’au stade terminal, pour prévenir et traiter les complications de l’IRC et préparer à temps le traitement de suppléance. (Voire chapitre IRC).
§ Identifier les médicaments néphrotoxiques et ceux dont l’élimination rénale est prédominante. Prendre toutes les précautions dans le maniement de ces produits, dans l’ensemble de la population, tout spécialement chez les personnes âgées, diabétiques et chez les malades en insuffisance rénale chronique, même discrète.
§ Chez les malades ayant un diabète sucré, ancien de 5 ans ou plus, doser la microalbuminurie chaque année (si la protéinurie est normale) et adapter la conduite selon le résultat

res
(Age, diabète, HTA…)
Source : www.everyoneweb.com/

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