DERMATITES


I - DERMATITES (DERMITES) ET ALLERGIES CUTANEO-MUQUEUSES

    A/ L’érythème fessier (dermite du siège)
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    La plus fréquente des dermatites de l’enfant

Tous les nourrissons de 0 à 12 mois sont concernés un jour ou l’autre

            1°) Facteurs favorisants

Irritation et macération au contact des couches (+++)
Hygiène défectueuse 
Diarrhée
 2°) Aspects cliniques

Dermite des fesses
Dermite en W (pubis, faces internes des cuisses, respectant les plis inguinaux)
Dermite papulo-érosive : papules et érosions sur fond d’érythème (= surinfection)
Dermite des plis : périanale, périvulvaire, intertrigo
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NB : état général conservé. Pas de prurit.
               
3°) Traitement

Examens inutiles dans la très grande majorité des cas (ni prélèvement cutané, ni coproculture)
Mesures d’hygiène +++ : si possible aérer la peau plusieurs heures par jour, pas de talc,
toilette avec savon liquide acide ou lotion antiseptique (ex : Septivon ®, Dermacide ®), avec rinçage et séchage soigneux
Colorant : éosine à l’eau 2 % (1 à 2 applications quotidiennes)
Pâte à l’eau protectrice à base d’oxyde de zinc (ex : Mitosyl ®, Aloplastine ®)

    B/ L’érythrodermie desquamative (maladie de Leiner-Moussous)

Généralisation d’un érythème fessier donnant un aspect impressionnant d’érythème généralisé avec desquamation abondante
Petit nourrisson (< 3 mois)
Ni prurit, ni altération de l’état général
Evolution traînante sur plusieurs semaines
Cause inconnue
    Même principe thérapeutique que pour l’érythème fessier mais traitement long (recours au spécialiste)

  C/ La dermatite atopique (eczéma atopique)

Ou eczéma constitutionnel, ou eczéma du nourrisson
Fréquent (3 % des nourrissons)
Début généralement entre 3 et 6 mois (80 % des cas) mais apparition plus précoce (premiers jours de vie) ou plus tardive (jusqu’à 5 ans, voire au-delà) possible
Manifestation d’atopie avec anomalies de l’immunité humorale (augmentation des IgE) et déficit de l’immunité cellulaire
Terrain atopique familial fréquent
    Pathogénie mal connue

1°) Aspects cliniques

Localisation :
        
face (pommettes et front, respecte le pourtour du nez et de la bouche)
Membres (plis de flexion, faces d’extension)
Tronc

Prurit important entraînant agitation et insomnie

4 stades :

érythème ® vésicules minuscules ® exsudation ® croûtes
Etat général conservé le plus souvent

Réactions ganglionnaires constantes (sans signification de surinfection)

Formes intenses très suintantes avec risque de surinfections

2°) Evolution

Poussées avec phases d’accalmie de quelques semaines ou mois
Disparition spontanée dans environ 2/3 des cas entre 18 mois et 2 ans. Pour les autres cas, disparition à un âge variable (très grande majorité avant 15 ans ; rares formes persistantes à l’âge adulte)
Dans certains cas, placards lichenifiés très prurigineux après 2 ans
Autres formes d’atopie possibles avec l’évolution : asthme, rhume des foins

Complications :

Retentissement sur l’état général (stagnation de la croissance et du développement psycho-moteur) lié au prurit (insomnie, asthénie, état dépressif,) aux pertes protéiques (sérosités, desquamation), et/ou aux régimes exclusifs excessifs.
Surinfection à staphylocoque doré,
Exceptionnellement infection herpétique sous la forme de pustulose varicelliforme de Kaposi Juliusberg.

3°) Traitement

a) Mesures générales
Pas de régime particulier (abus des régimes d’exclusion)
Pas de tests allergiques
Toilette avec savon surgras
Le traitement ne vise pas à guérir la totalité des lésions mais à en réduire l’intensité et à éviter l’extension et la surinfection

b) Phase aiguë suintante

Antiseptique en applications ou en bains (chlorhexidine, hexomédine)
Classiquement applications de colorant (éosine à l’eau, solution de Millian), mais contestées aujourd’hui
Produit asséchant pour tarir le suintement : pâte à l’eau à base d’oxyde de zinc (exemple : Aloplastine®,Dermocuivre ®…)

                Corticoïdes locaux :
        Niveau 3 (activité modérée) de préférence (exemple : Locapred, Synalar solution 0,01 %)
Lotion de préférence, sauf siège (risque de granulome) et paupières (risque de glaucome) mais crèmes également possibles en évitant les niveaux 2 (activité forte) pour le visage
        En petite quantité
        Une fois par jour, puis espacement progressif (1j/2, 1j/3…)

c/ Eczéma sec

Emollient (Aveeno colloïdal baby, à base d’avoine : un sachet dans un bain) : relâche et ramollit les tissus
        Protecteur cutané : Cérat Gallien 1 à 2 applications/jour
                  Crème adoucissante (exemple : Coldcream naturel Roche Posay)
                        Colorant

                d/ L’information des parents est très importante :

sur le caractère chronique et récidivant,
sur le pronostic globalement favorable à moyen terme,
sur l’usage parcimonieux des corticoïdes locaux,
sur l’inefficacité habituelle des exclusions alimentaires.

e/ Traitement des surinfections

Staphylocoque doré (impétiginisation) : antibiothérapie locale (exemple : crème Fucidine)
Herpès : aciclovir IV

f/ Spécialiste si difficultés


    D/ Le prurigo strophulus

Enfants de 2 à 10 ans
Bénin mais « agaçant »
Printemps, été
Papulovésicules éparses peu nombreuses , très prurigineuses, atteignant principalement  les membres (jambes, avant bras surtout)

    Durée 2 à 3 semaines
    Etat général conservé

Etiologie inconnue (rôle des acariens de l’environnement ?)

Risque principal : impétiginisation liée aux lésions de grattage

Traitement :

        * couper les ongles,
        * calmer le prurit,
        * hygiène et désinfection des lésions (antiseptique)

On peut en rapprocher les éruptions papuleuses et prurigineuses des plis dues aux aoutats, des lendemains de week-end à la campagne des enfants (mais aussi des adultes !) citadins.


    E/ L’urticaire, l’œdème de Quincke

Les seules particularités pédiatriques concernent l’urticaire :

-          grande rareté chez le nourrisson où l’étiologie principale est l’allergie aux protéines du lait de vache
-          fréquence de l’étiologie infectieuse virale chez l’enfant de plus de 2 ans (étiologie n°1) : contexte de virose associée, intrication possible avec médicaments (AB)


    F/ Rhinite et conjonctivite saisonnières, dermites de contact

Pas de réelle spécificité par rapport à l’adulte

La dermite (ou eczéma) de contact est très rare chez le jeune enfant (donne un prurit localisé)

Les rhinites saisonnières ont un profil saisonnier très différent du tableau de rhinites et rhinopharyngites virales à répétition du jeune enfant survenant pendant la saison froide


II – ALLERGIES RESPIRATOIRES CHEZ L’ENFANT

                A/ L’asthme
                (Pour les aspects cliniques et thérapeutiques. Cf Module 12, item 226)

L’allergie n’est en cause que dans 30 % des asthmes de l’enfant
La majorité des crises d’asthme de l’enfant ont un déclenchement infectieux viral et  guérit avant l’âge de 10 ans
En conséquence, seules les formes sévères avec crises d’asthme rapprochées justifient une évaluation allergologique

B/ Toux spasmodique

Enfant de 3 à 6 ans surtout
Accès de plusieurs jours avec très souvent recrudescence nocturne
Equivalent mineur d’asthme lorsqu’il existe des manifestations respiratoires associées (respiration sifflante, sibilances)
Part de l’allergie difficile à apprécier (importance de l’anamnèse) et souvent exagérée.


III – ENQUETE ALLERGOLOGIQUE (PRINCIPES GENERAUX)

Antécédents familiaux, anamnèse +++

Examens biologiques de base sans réelle valeur d’orientation :

-          l’éosinophilie a peu de valeur diagnostique car elle est fréquente et banale chez l’enfant en dehors de toute allergie ou parasitose
-          idem pour les IgE totales

Tests cutanés : prendre en compte le fait que la réactivité cutanée est plus faible chez les jeunes enfants

Tests biologiques de dépistage de l’allergie : phadiatop et IgE spécifiques (RAST) : à interpréter avec prudence (positivité sans spécificité absolue).

Rarement tests de provocation


IV – PRINCIPES THERAPEUTIQUES DANS LES MALADIES ALLERGIQUES DE L’ENFANT

                1°) Traitement symptomatique : Antihistaminiques : anti H1 2ème génération (ex : Cétirizine = Zyrtec ®, Virlix ®)
                                                                            ± corticoïdes

                2°) Désensibilisation

Le traitement désensibilisant est long et fastidieux et son résultat incertain.

La désensibilisation doit donc être réservée aux quelques enfants allergiques chez lesquels :

- la composante allergique des manifestations cliniques est au premier plan,
- l’allergène dominant est bien identifié,
- l’éviction de l’allergène impossible,
- le traitement de l’affection lourd.

3°) Traitement médicamenteux de fond chaque fois que nécessaire (asthme tout particulièrement).

4°) Une prévention primaire est-elle possible ?

Allaitement maternel exclusif de plus de 6 mois ? Données contradictoires.
Contrôle de l’environnement domestique pour diminuer la charge allergénique (animaux à poils, acariens, poussières) ? Sujet débattu, des études montrant une augmentation de la fréquence des pathologies allergiques chez les enfants soumis à un environnement protégé.
Eviction du tabagisme passif.

Source : www.lmm.univ-lyon1.fr


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