DIPHTERIE

DIPHTERIE
I-INTRODUCTION

Est une toxi-infection due au corini bactérium diphtériée (bacille de Klebbs- loffler), c’est une maladie à déclaration obligatoire, très contagieuse, endémo- épidémique, peu immunisante, atteignant le plus souvent l’enfant, mais peuvent s’observée à tout âge.


II – EPIDEMOLOGIE :
*Réservoir : Rhino-pharyngée de l’homme malade, convalescent, et porteur chronique.
*transmission : la contagiosité apparaît dés la période d’incubation, est maximum au début de l’angine et persiste aussi long temps que le malade héberge la bacille.
Elle se fait surtout par voie directe gouttelette de salives.
La transmission indirecte est exceptionnelle.
* Bactériologie :
Le corini bactérium est l’agent de la diphtérie, bacille Gr (+), mais résiste mal à une décoloration prolongée par l’alcool (se que le différencier de corin bactérium pseudo diphtérique qui sont fortement à Gr (+) : résiste à l’alcool).
IL se présente s/f de bâtonnet fin, immobile, non sporulée souvent associe par 02, en lettre majuscule en chiffre romain.
C’est une bactérie aero-anaérobie facultatif exigeante en culture.
Elle élabore : toxine diphtérique = exotoxine protéique vraie, comporte certain Ag.
*Pathogénie :
La bactérie pénètre dans l’organisme le plus souvent au niveau des voies aérienne supérieurs, soit reste la tente, soit se multiplie localement formant des fausses membranes caractéristique.
Le germe reste au niveau de la porte d’entrée, quelque soit le porte reste localement, et diffuse une toxine pantrope (partout), responsable des signes généraux et des lésions viscéraux à distance observée au cours de la maladie
(pas hémoculture).
III – ETUDE CLINIQUE :
TDD :
ANGINE DEPHTERIQUE:
*Angine diphtérique commune :
plus fréquente, plus typique.
* incubation : silencieuse 2 – 7 jour.
* invasion :
Insidieuse : malaise générale modérée, asthénie, anorexie, courbatures, F : 38- 38.5°c , discret dysphagie, pâleur +++.
examen de la gorge :rougeur diffuse avec parfois amygdale augmenter de volume - très souvent en constate un enduit opalin blanchâtre siégeant sur l’amygdale tuméfié, et à tendance à se bilateralisée, c’est la pellicules de Bretonneau à rechercher avec soin.
A ce stade le DC de diphtérie : doit être évoquer chez un sujet vaccinée doit conduire immédiatement après un prélèvement de gorge à l’institution la sérothérapie
Antidiphtérique.
* phase d’état :
le DC devient évident.
Examen de la gorge mis en évidence la présence de fausse membrane (FM) :
Réalise un enduit brillant blanc nacré épaie ,sont cernées (en torée)par un liseré rouge
-=> 04 caractéristiques fondamentaux définissent ces F.M :.
- Adhérente au tissu s/ adjacent .
- Coohérante, non dissociable dans l’eau, et par écrasement entre 2 lames .
- Extensive et en règle bilatérale, envahissent rapidement l’autre amygdale, voile du palais, pharynx , luette.
- Se reproduisent rapidement quelques heures après leur arrachement
Ces fausses membrane sont riches en bacille diphtérique, d’où la nécessité de les mise en culture.
Quelques bactéries loco-régionaux accompagnent ces F.M. :
coryza - rhinite avec jutage souvent unilatéral, cette rhinite est soit séreuse soit muco purulente.
ADP bilatérale retro et s/ maxillaire sans (cadène) péri adénite ,signes fonctionnelle peu marquée : toux laryngée - douleur s/ maxillaire – dysphonie -dysphagie discret ; - les signes généraux persistés - a battement et pâleur sont intense - la fièvre - tachycardie sont discrets.
* évolution :
Dépend de la rapidité, de la mise en route de la sérothérapie : (neutralisée les toxines, avant qui elle se fixe sur les organes).
Traitement précoce assure une guérison rapide et totale :
Les F.M, l’angine, et les autres signes disparaissent 2 – 4 jour.
Sérothérapie, tardive ou absente : la guérison reste toujours possible
mais plus lente , mais l’évolution est généralement émaillé de complication graves :
angine maligne – croup.
IV – FORME CLINIQUE :
1/ - Angine diphtérique maligne : ( hyper toxique).
20% des cas ; rarement primitive, (+) souvent complique les angines diphtérique (ADC) commune.
Clinique : signes malignité locale et générale.
Fièvre augmenter 39 – 40°C - E G très altérées - obnubilation- agitation - pâleur intense - signes de déshydratation surtout le nourrisson - défaillance circulation : tachycardie - hypo TA – extrémité froide et cyanosé - signes digestive - syndrome hémorragique (spécifique de cette forme).
Signes de malignité loco-régionale :
F.M recouvre totalement les amygdales sont grisâtre hémorragique et fétide - dysphonie - dysphagie importante - le coryza est hémorragique bilatérale - ADP satellite sont bilatérale, volumineuse ; très douloureuse, sont dans la péri adénite
et œdème s/ maxillaire et cervicale => réalise le classique « cou pro consulaire ».
Cette forme est plus souvent mortelle, même après la sérothérapie.
2/ - forme diphtérique grave :
réalise un tableaux intermédiaire entre ADC et AD maligne peut succéder à la ADC négligée, elle associe des signes de malignité loco régional, et signes généraux peuvent marquer.
Non traité => malignité.
3/ - Autre formes selon la localisation :
Laryngite diphtérique : (croup)
Essentiellement enfant 2 – 7 ans , souvent secondaire à l’ADC ,les obstructions mécaniques dominent les signes d’intoxications.
Evolue en 03 phases successive de gravité croissante :
- phase dysphonique ; 03 stades.
¡ Tous rauque - voix rauque.
¡ Toux rauque voix éteinte.
¡ Tronc éteinte voix éteinte.
- phase dyspnéique :
bradypné inspiratoire ; cornage et tirage.
- phase asphyxique.
Au totale devrant ce tableaux dyspnée laryngée de début insidieux avec syndrome toxique atténué chez un nourrisson non ou incorrectement vaccinée ; le DC de laryngite diphtérique est évident.
Le laryngoscope de larynx : F.M au niveau de larynx
Traitement doit être urgent.
Les autre localisations :
Nasale - cutanée - ombilical - vulvo-vaginite .
V – COMPLICATION DE LA DIPHTERIE :
1/ - Myocardite diphtérique :
Est la complication majeur de la diphtérie , tant par la fréquence, et par sa gravité.
Début est précoce avant le 05 jours - surtout entre 05 – 10 jours.
Signes clinique : tachycardie / bradycardie - palpitation lipothymie - souffle systolique fonctionnelle - assourdissement des bruits du cœur, parfois bruit de gallot - parfois tableaux d’asystolie aiguë avec dyspnée - cyanose -râle s/ crépitant - cardiomégalie - HPMG - Hypo T.A.
ECG biquotidien : myocardite :
Trouble de rythme ou/et de conduction auricule – ventriculaire.
2/ - Neuropathie diphtérique :
Paralysie diphtérique dicritent dans le cas de syndrome malin tardif de Grenie et Mezart, peuvent s’observée jusqu ‘au 90ème jours.
Après le début de maladie. :
- Paralysie velo-palatine :
plus fréquente , plus précoce avant 20 jours
comporte trouble de phonation , et de la déglutition, nasonnement de la voix, reflex par le nez de liquide, et des fausses routes (pas d’alimentation par voie orale).
examen du voile du palais : pendue, immobile, flasque, avec signe de rideau,
et abolition de réflexe noseiux inconstant
Cette paralysie évolue en 4 – 6 jour, mais impose l’arrêt de l’alimentation par voie orale.
myocardite + paralysie velo-palatine => syndrome de Marfant.
- Paralysie des Muscles respiratoire.
- Paralysie des Muscles de larynx et pharynx
- Paralysie des membres inférieurs :
Sont tardives entre 3 – 8 semaines se traduit par tableaux poly radiculonévrite bilatérale et symétrique prédominent à loge antero-externe des jambes peut être sensitive pure, ou sensible – motrice.
Existe des formes grave avec tableaux déficit moteur marqué une démarche impossible et hypotonie.
- Paralysie des membre supérieur :
Ont les même caractéristique , mais plus rare.
VI – DIAGNOSTIC POSITIVE :
Repose sur : - Argument épidémique : notion de contage - absence de vaccination.
- Argument clinique : angine à fausse M ; il est confirmé par l’examen bactériologique des produits de produit pharyngée qui retrouvent le germe, et sur le quelle en établit Antibiogramme.
VII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
- Angine à F.M : mononucléose infecte. (MNI) : SPMG . ADP généralisée (inguinal) syndrome mononucléosique - augmenter de transaminase.
MNI Test positive - réaction polbunel d’avidens positive - Absence le corini à l’examen directe.
- germe pyogène : streptocoque – pneumocoque.
- hémopathie maligne : candidose bucco-pharyngée
- devant le croup : toutes les causes de laryngite aiguë : corps étranger - grippe - laryngite de la rougeole-. Pseudo croup à candidose albucance.
- devant la neuropathie : botulisme - PAA - syndrome de Guilan Barrée.
VIII -TRAITEMENT :
1/ - Curatif :
Neutralisée la toxine circulante.
Eradiquer le germe
traité les symptômes.
- Traitement spécifique :
sérum Antidiphtérique (SAD) .
Antitoxine provenant des chevaux hyper immunisée (hétérologue) neutralise la toxines circulante avant qu’elle de fixe à la cellule .
Commercialisée s/ f purifie, Amp : 1 ml = 1000 U d’antitoxine -
Amp :10ml = 10000µ d’anti- toxine.
Dose unique maximum d’amblée 2000 – 3000 U / kg.
Et le double dans les formes grave (maligne).
Cette dose est Administrée en 1 seul prise selon la méthode de Besredka :
1/10 de ml en intra- dermique en bout 15 min.
1/15 ml en s/ cutanée.
Reste en IM ½ s/ cutanée ½ intradermique.
- Accidents ACD :
Choc anaphylactique (immédiat) - maladie sérique 8 – 10 jours.
- ATB :antibiotiques
Indispensable à 1 éradication du germe.
Macrolide ou pénicilline G. => érythromycine 30 mg / kg/ j . 2 - 3 prises /- / 2 g / j. Administrée 2 – 3 prises pendant 10 jours.
Pénicilline G et des dérivée : 50 mg/kg /j (50000 U) ou Pénicilline V en 3 – 4 prise.
Indication :
¨ ADC : sérum A.D + ATB + repose stricte au lit pendant 03 semaines + surveillance cardiologique étroite.
¨ A.D.M : SAD double dose + ATB + repos prolongée + traitement des symptômes + équilibre hydro- électrolytique + remplissage vasculaire + oxygénothérapie.
¨ Croup : SAD double dose + ATB + mise au calme +humidification par aérosol + alimentation parentérale + corticothérapie + parfois trachéotomie - myocardite et paralysie : traitement soit spécialisée.
2/ - Prophylaxie :
déclaration obligatoire - isolement - éviction scolaire jusqu ‘à 02 prélèvement de gorge à 4 heures d’intervalle : positive ; ou 30 jours après la guérison - vacciné le malade après la guérison.
Pour l’entourage :
Prélèvement de gorge - traitement ATB : érythromycine 30 mg / kg / j pendant 3 – 6 jours - rappel vaccinal pour les membres de l’entourage ; si les membres sont mal vaccinées => 1000 – 5000BU dé sérum + vaccination.
¨ Vaccination :
Par Anatoxine de Ramon (1923).
03 injections en s/ cutanée ; en IM 3 – 4 – 5 mois.
Rappelle à 18 mois , puis 5 – 6 ans , 13 ans , 18ans, puis tout les 10 ans
pas de contre – indication.
v CONCLUSION :
Actuellement la diphtérique connaît un regain d’actualité par sa fréquence et la gravité , elle est toujours maladie redoutable recherche devant toute angine grave.
En vue d’DC et traitement précoce, c’est dire l’importance de la prévention par la vaccination correcte dés l’âge 03 mois avec rappel ultérieur.

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