Hypertension artérielle

Hypertension artérielle
I- introduction :
Maladie chronique la plus fréquente dans le monde.
En Europe et au Canada : 35 a 65 ans : 42 %.
Au Maroc population > 20 ans : 33,6 %.
 
Facteurs de risque majeur vis-à-vis de deux affections graves :
· AVC Responsables d'un tiers de la mortalité
· mdies cardio-vasculaires mondiale.
Distribution continue dans la population, diagnostique important !
Traitement efficace.


II- définitions :
A- JNC VI - OMS 99
Catégorie TA systolique (mm Hg) TA diastolique (mm Hg)
TA optimale < 120 < 80
TA normale < 130 < 85
TA normale haute 130-139 85-89
Hypertension :
Grade I : 140-159 et/ou 90-99
Grade II : 160-179 et/ou 100-109.
Grade III : D 180 et/ou D 110
Classification JNC VII de la pression artérielle (PA)
PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Normale < 120 < 50
pré hypertension 120-139 80-89.
Hypertension :
Stade 1 : 140-160 90-99
Stade 2 : D 160 D 100



HTA diabétiques si : HTA insuffisance rénale si :
PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
D 130 D 80 D 125 D 75
III- techniques et recommandations de mesures :
Méthodes de référence : technique invasive.
  • En pratique clinique : sphyngomanometrie avec colonnes à mercure (bientôt appareils électriques validés)
  • position assise au couchée après 5 minutes de repos.
  • Aux deux bras la TA retenue est celle du côté la plus élevée.
    • Noter la fréquence cardiaque (FC).
    • La TA en position debout à la recherche d'une hypotension orthostatique.
  • Brassard adapté à la circonférence du bras.
Rigueur
} de la mesure.
Répétition
→ Décision : traitement à vie.
Autres techniques de mesures :
  • auto mesure : nécessite un minimum d'apprentissage, validité des appareils.
  • MAPA : mesure ambulatoire de la TA : Halter
    • identifier l'effet « blouse blanche ».
    • Apprécier le cycle nycthéméral.
    • Valeurs normales < 135/85 mm Hg.
    • Eliminer « effet blanche ».
IV- l’interrogatoire et l'examen clinique d'un hypertendu :
  • HTA longtemps asymptomatique → Stade de complications.
  • Signes neurosensoriel : rare et non spécifique.
  • Rechercher tous les facteurs de risque associés.
  • L'examen clinique complet doit comprendre :
    • recherche de tous les pouls périphériques.
    • Recherche d'un souffle cardiaque abdominal ou lombaire.
    • Palpation de la thyroïde.
  • Rechercher : le retentissement viscéral sur les organes cibles (coeur, rein, cerveau).
V- le bilan initial de l'HTA :
Bilan OMS minimum a effectué chez tous hypertendus avant le traitement :
Þ le sang :
· glycémie.
· Kaliémie.
· uricémie.
· Créatininémie.
· Cholestérol HDL.
Þ urines : (bandelette) : PU
Þ ECG


Þ les autres explorations seront orientées en fonction des données de l'examen clinique et du bilan initial.
V- Etiologies de l'HTA :
A- les principales Etiologies de l'HTA : dans 80 à 85 % HTA essentielle
1- HTA neuro-vasculaire : c'est Etiologies la plus fréquente, curable par la revascularisation.
2- la coarctation de l'aorte : HTA, souffle systolique éjectionnel, absence du pouls fémoral
3- les causes surrénaliennes :
  • hyper aldostérone primaire : adénome le plus souvent, plusieurs hyperplasies bilatérales les surrénales.
  • phéochromocytome.
  • Tumeurs : cortico surrénaliennes.
4- les autres causes endocriniennes :
  • hyperthyroïdie.
  • acromégalie.
  • Hyperparathyroïdie.
5- HTA iatrogène :
Œstrogènes (de synthèse), sympathomimétique, AINS, corticoïde, cocaïne, réglisse...
B- quand faire un bilan Etiologies :
1- orientation Etiologies :
Þ orientation clinique :
· Absence de pouls.
· Souffle lombaire ont abdominal.
Þ orientation biologique :
· Hypokaliémie.
· Créatininémie
· Protéinurie (+)
2- contexte particulier :
HTA résistante à trois traitements anti hypertenseur synergiques
HTA compliquée.
Retentissement viscéral important.
VII- traitements de l'HTA :
A- le début traitement anti HTA :
réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire ce but peut être atteint pour une PAS inférieur à 140 mm Hg et est une PAD inférieur à 90 mm Hg au moins, avec contrôle des autres facteurs de risque modifiables.
Il peut être bénéfique d'obtenir des niveaux de PA encore plus bas pour prévenir les AVC, préserver la fonction rénale et prévenir ou ralentir révolution d'une insuffisance cardiaque.
Le but ainsi défini peut être atteint grâce aux mesure hygiéno-diététique seule ou associés au traitement pharmacologique.
B- traitement non pharmacologique :
v toujours indispensable, parfois suffisant.
v Réduire apportant sodé ( < 100 mmol, 8 g Na Cl/jour).
v Apport suffisant en : potassium K+ (90 mmol/jour), calcium Ca2+, Mg2+.
v Réduire apport : graisses saturé et cholestérol.
v Arrêt du tabac.
v Obésité :
Perte de 10 kg :↓ PAS : 30 mm Hg.
↓ PAD : 20 mm Hg.
Une prise de poids peut être la cause d'échappement thérapeutique.
v Alcool : relations linéaires avec TA (réversibles)
v pratiques exercices physiques : 30 à 45 min/jour (4 à 5 fois/semaine)
C- traitements pharmacologiques :
1- les médicaments antihypertenseurs :
a- diurétique :
Ce sont les médicaments les plus anciennement utilisés dans le traitement de l'HTA.
v Mécanismes d'actions : il augmentent l'excrétion urinaire du Na+ et diminue l’urolémie et le débit cardiaque au début du traitement. En l'utilisation chronique la diminution de la urolemie s'estompe par diminution du SRAA. On observe une diminution de la résistance périphérique totale et une vasodilatation responsable de l'effet hypotenseur.
v différents types :
§ thiazidiques est apparentés : inhibent la réabsorption du Na+ au niveau du segment cortical. Effet natriurétique progressive et modérée. Ce sont les plus adaptés au traitement de l'HTA. Perdent leur efficacité en cas d'insuffisance rénale.
o hydrochlorothiazide.
o xipamide.
o indapamide.
§ Les diurétiques de l'anse de Henlé : bloquent les mouvements de Cl- et Na+ au niveau de la branche ascendante de Henlé. Action rapide et brève.
Furosémide: Lasilix*. (HTA compliquée de l’IR)
§ diurétiques anti aldostérone : bloquent les récepteurs à aldostérones au niveau vasculaire et autre sites cardio-vasculaire.
o Spironolactone : Aldactone*
o Amiloside.
Association diurétique :
thiazidiques + anti aldostérone : Moduvétic*
+ diurétiques de l'anse : Aldactazine
effets indésirables :
Perturbations électrolytiques : hypokaliémie, hyponatremie, déshydratation, hyperglycémie par diminution de la tolérance au glucose, hyper uricémie,
b- bêtabloquant ¼- :
v mécanismes d’actions : antagoniste des récepteurs bêta adrénergiques au niveau cardio-vasculaire est aussi du SRAA.
En utilisation chronique : effet chronotrope négatif → ↓FC.
↓ Consommation d'oxygène du myocardique (propriété anti ischémique) et ↓ de la résistance périphérique.
v propriété des bêtabloquants ¼- :
cardio sélectivité ASI action VD
Acebutolol + + 0
Propranolol 0 0 0
Atenolol + 0 0
Metoprolol + 0 0
Oxprenolol 0 + + 0
Sotolol 0 0 0
v Indications privilégiées :
o hypertendu coronarien.
o Hypertension endocrine (hyperthyroïdie).
v Contre-indications :
o BAV 2ème et 3ème non appareillé.
o Asthme.
o Syndrome Raynaud.
o Insuffisance cardiaque décompensée.
v Effets indésirables :
o asthénie.
o De la libido.
o De la fréquence cardiaque...
c- les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) :
v mécanismes d'actions : bloquent l'activité du SRAA en inhibant l'enzyme de conversion.
Le blocage de l’angiotensine II entraîne :
o un effet vasodilatateur direct .
o Diminuer la sécrétion d'aldostérone avec effet natriurétique et rétention du potassium.
o Effets intra rénal direct avec diminution de la volémie.
o ils freinent la dégradation de la bradykinine qui est vasodilatatrice.
o Ils diminuent la production de prostaglandines vasodilatatrices.
spécialité :
o captopril : lopril*.
o Enalopril : Renitec*.
o Benazepril : Cibacen* Conersyl*
v effet secondaire :
o toux.
o Élévation de la créatinine, hyperkaliémie surtout si déplétion hydro sodée.
v contre-indications : grossesse, allaitement, allergie, sténoses biliaires des artères rénales.
d- les antagonistes calciques :
v mécanismes d'actions : bloquent les canaux calciques lents et empêchent ainsi l'entrée du calcium dans la cellule et la contractions musculaires.
Ce blocage s'exerce au niveau des cellules musculaires lisses artérielles et myocardiques. Il en résulte :
o au niveau vasculaire une relaxation musculaire avec diminution RPT.
o Au niveau myocardique : diminution de la contractilité de la myocardique avec effet inotrope négatif et selon le type d'anti Ca2+ chronotrope négatif.
v types d’anti Ca2+ :
o les anti Ca2+ de première génération : ont un tropisme vasculaire et myocardique. Un effet inotrope négatif et des propriétés anti arythmique ;
Diltiazen - Venapamil.
o les dihydropyridines : un tropisme vasculaire prédominant.
Nifedipine - Nicandipine – Amlodipine
v effets indésirables :
o oedème des membres inférieurs (OMI).
o flash syndrome.
o Céphalée.
o Hypertrophie gingivale.
Pour les anti Ca2+ à tropisme cardiaque :
o bradycardie.
o Bloc auriculo-ventriculaire (BAV).
o Décompensation cardiaque.
e- les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II :
v mécanismes actions : bloquent les récepteurs AT1 de l'angiotensine II, induisant ainsi une vasodilatation une baisse tensionnelle. Efficacité analogue aux autres classes thérapeutiques mais sont moins tolérés.
v effets indésirables : bonne tolérance en général.
o Détérioration de la fonction rénale en cas de déplétion hydrosodée.
o Sténoses des artères rénales.
o Hyperkaliémie en cas d'insuffisance rénale.
v contre-indications : grossesse, allaitement.
v principales médicaments :
o Losartan.
o Valsarton.
o Ibesarton.
o Candesarton.
f- les autres classes thérapeutiques :
v antihypertenseurs centraux :
mécanismes d'actions :
o diminue le tonus sympathique des récepteurs α2 adrénergiques centraux.
o Diminuer la fréquence cardiaque par augmentation du tonus vagal.
o Diminution de l'action du SRAA.
v Médicaments : α Méthyldopa - Clonidine - Rilmendine.
v Effets indésirables : somnolence, sécheresse de la bouche, hypotension artérielle orthostatique, effets rebond à l'arrêt brutal du traitement pour aldomet*, effets hématologiques, hautement cytolytique.
v Le contre-indication : syndrome dépressif.
g- alpha bloquants : bloquent les récepteurs α adrénergiques.
VIII- stratégies du traitement antihypertenseurs :
A- indication du traitement antihypertenseurs :
en fonction des chiffres TA, des facteurs de risque associées et de retentissement viscéral.
B- stratégies du traitement anti HTA : + + +
5 classes thérapeutiques :
  • diurétique.
  • anti calciques.
  • IEC.
  • Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.
Efficacité analogue.
les stratégies des paniers thérapeutiques
panier I panier II
*diurétiques. Stimulent le SRAA
s’opposent Ü *IEC *antagonistes pas d'effet sur SRAA
au SRAA *AR AII calciques.
Médicament du même panier : action analogue
v HTA traitement initial : efficacité comparable pour les médicaments de même panier.
La tolérance au traitement est dépendante de la famille pharmacologique.
v Si la TA > 20/10 mm Hg au-dessus de l'objectif tensionnel : bithérapie d'emblée.
C- règles de choix d’une association thérapeutique :
v ne pas prescrire de médicaments appartenant à la même famille pharmacologique.
v Choisir un médicaments dans chacun des paniers thérapeutiques.
v Préférer les combinaisons à dose fixe.
v Éviter les traitements qui exposent à des effets indésirables.
D- les états de traitement :
1- un médicament des 5 classes thérapeutiques.
2- associations de deux médicaments anti HTA : un médicament du panier I + un médicament du panier II.
3- association de plus de deux médicaments anti HTA : obligatoirement un diurétique thiazidique .
en pratique :
  • 1 médicament du panier I + 2 médicaments du panier II.
  • 1 médicament qui diminue l'activité SRA (IEC, AR AII, ¼-) + 1 diurétique (thiazidique) + 1 inhibiteur calcique .
4- α bloquant, anti HTA centraux, en plus de la trithérapie.
Algorithme du traitement de l'HTA
mesure hygiéno-diététique
objectif TA non atteint.
PA < 140/20 mm Hg.
Ou PA < 130/80 mm Hg si diabète ou IR.
Choix initial
Sous indications spécifiques indications spécifiques
grade I : grade II :
thiazidiques bithérapie diabète, IC, IDM
IEC, AR AII , ¼- thiazidiques
Anti Ca2+
objectif non atteint
optimiser les doses,
ajoutés autres classes,
consultation spécialisée.
Conclusion :
  • HTA : grande fréquence
  • diagnostic facile : respect des recommandations de mesure.
  • Importance de dépistage précoce pour éviter les complications qui sont souvent irréversibles.
  • Information du patient.
  • Intérêt des mesures hygiéno-diététiques.
  • Notion de pré hypertension : mesure hygiénodiététique
  • monothérapie : choix adapté aux pathologies associe.
  • Bithérapie : stratégies du panier efficace.
  • Trithérapie : diurétique obligatoire.

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