INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES

INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES :

PARTICULARITES PEDIATRIQUES.

Une affection spécifique du très jeune enfant : la bronchiolite aiguë.
Bronchites aigues virales sans spécificité autres que la fréquence des manifestations asthmatiformes accompagnatrices



I – Grande fréquence de la pathologie bronchique virale hivernale chez le jeune enfant

A - Bronchiolite aiguë

Atteinte virale de l’arbre respiratoire prédominant aux bronchioles où l’inflammation est à l’origine d’un syndrome obstructif
Saison froide (octobre à mars, rares cas en dehors de cette période)
Nourrisson, surtout les 6 premiers mois, fréquente (environ 20 % des nourrissons au cours de leur premier hiver).

Le virus respiratoire syncitial (VRS) est le principal virus en cause

1°) Signes cliniques : tableau de crise d’asthme
Début souvent par une rhinite pendant 2 à 3 jours
Polypnée, tirage, distension thoracique
Respiratoire sifflante (wheezing)
Toux monilliforme, parfois quinteuse
Fièvre modérée ou absente
2°) Auscultation
Diminution du murmure vésiculaire
Râles crépitants fins, épars, peu nombreux
Sibilances, parfois absentes au début

Elle n’est pas nécessaire dans la majorité des cas car elle est très stéréotypée et conforme aux données cliniques (aspect de crise d’asthme) :
distension pulmonaire
hyperclarté diffuse
horizontalisation des côtes
abaissement et aplatissement des coupoles diaphragmatiques
Parfois opacités hétérogènes
4°) Evolution
Spontanément favorable dans la majorité des cas en 3 à 8 jours
5°) Formes graves nécessitant l’hospitalisation

Difficultés alimentaires, vomissements (risques de fausse route avec troubles de ventilation, et de déshydratation)

Détresse respiratoire
Les nourrissons de moins de 3 mois sont plus exposés à la détresse respiratoire, et ceci d’autant plus s’il s’agit d’enfants nés prématurément. Ils nécessitent donc une attention toute particulière sans pour autant recourir à une hospitalisation systématique.
Cardiopathie congénitale
Terrain de fragilité pulmonaire (mucoviscidose, dysplasie bronchopulmonaire)
6°) Complications
Aiguës : apnées, fausses routes alimentaires, déshydratation, surinfections (rares)
A moyen et long termes : « syndrome post-bronchiolite » :
récidives rapprochées de bronchiolite, nourrisson siffleur, asthme du nourrisson
7°) Traitement
Désobstruction nasale et alimentation fractionnée constituent les mesures essentielles
Kinésithérapie respiratoire spécifique (accélération du flux expiratoire)
Formes graves : hospitalisation, nutrition et hydratation par gavage ou IV, O2
(rarement nécessaires : ventilation, antibiothérapie si surinfection)

B - Bronchite aiguë

Fréquente en période hivernale avant 4 ans
Généralement associée à d’autres manifestations de l’infection virale (rhino-pharyngite, otite catarrhale, conjonctivite)
Sibilances et symptomatologie de crise d’asthme possibles (« bronchite asthmatiforme »)
II – Bronchopneumopathies aiguës dites « communautaires »
3 grands cadres étiologiques : virus, pneumocoque, mycoplasme et chlamydia
(autres étiologies exceptionnelles et sans intérêt pratique dans la conduite thérapeutique en pratique de médecine générale : staphylococcie pleuro-pulmonaire par exemple)

A – Bronchopneumopathies virales

Grippe, VRS, adénovirus, rougeole…

Fièvre, malaise général, signes fonctionnels respiratoires variables
Ronchi et foyers de râles crépitants. Sibilances possibles

B – Pneumonie à pneumocoque

Prédominante entre 3 et 10 ans
Fièvre élevée, faciès vultueux
Symptomatologie associée trompeuse : troubles digestifs, douleurs abdominales ou scapulaires, syndrome méningé
Toux discrète voire absente
Signes pulmonaires inconstants (absents dans près de 50 % des cas), unilatéraux et focalisés dans la majorité des cas, rarement bilatéraux : rales crépitants fins, souffle tubulaire, matité.

Leucocytose + polynucléose
Radio pulmonaire : opacité segmentaire ou lobaire
Traitement :
amoxicilline 100 mg/kg/jour en 2 prises ou ceftriaxone

C – Pneumopathie à mycoplasma pneumoniae et chlamydia pneumoniae

Prédominante entre 5 et 10 ans
Tableau de bronchopneumopathie virale ou de pneumonie (« pneumonie atypique ») qui traîne
Une toux sèche et pénible est particulièrement évocatrice
Sibilances possibles
Traitement : macrolide

D – Conséquences thérapeutiques pratiques

Si argument pour origine virale : abstention d’antibiotique
Si argument pour pneumonie à pneumocoque : amoxicilline 100 mg/kg/j
Echec de l’amoxicilline au bout de 48 h, ou pneumopathie présumée virale initialement persistante (toux+++) : macrolide
III – Deux entités particulières au jeune nourrisson
A – Coqueluche du nourrisson de moins de 6 mois
Complications potentielles graves responsables d’une mortalité persistante : quintes asphyxiantes, apnées, fausses routes
Fréquent télescopage des phases de la maladie avec quintes de toux très précoces (dès le 2ème-3ème jour)
Conséquences :
1°) Hospitalisation de tout nourrisson de moins de 6 mois suspect de coqueluche (quintes) ® recherche de Bordetella pertussis par PCR, monitorage des rythmes respiratoire et cardiaque, traitement par macrolide
2°) Vaccination dès l’âge de 2 mois + rappel à 11-13 ans pour immunisation des adultes contaminateurs

B – Pneumopathie à Chlamydia Trachomatis

Contamination du nouveau-né à l’accouchement
Précédée par une conjonctivite néonatale
Pneumopathie non ou peu fébrile au 2ème – 3ème mois, toux ++
Traitement : macrolide.

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