Insuffisance aortique

Insuffisance aortique
I- introduction :
Insuffisance aortique : absence ou insuffisance d'étanchéité diastolique des sigmoïdes aortique à l'origine de reflux d’une certaine quantité de sang de l'aorte vers le ventricule gauche en diastole.
 
§ Insuffisance aortique chronique : longtemps bien tolérée (même volumineuse/échocardiographie).
§ Insuffisance aortique aigue : mal tolérée/chirurgie urgence.
§
II- mécanismes/ étiologies :
A- mécanisme :

§ Atteinte de la valve aortique.
§ Atteinte de la racine de l'aorte.
B- étiologies :
§ rhumatismale + + +.
§ Dystrophiques :
o syndrome de Marfan.
o Maladie annulo ectasiante.
§ Congénitales :
o bicuspidie aortique.
o Communication interventriculaire + insuffisance aortique : Laubry Pezzi.
§ Endocardite infectieuse,
§ dissection de l'aorte, Þ insuffisance aortique aiguë
§ traumatisme aorte .
III- physiopathologies :
insuffisance aortique chronique :
§ en diastole :
o ¯ PAD ( PA diastolique)
o le ventricule gauche reçoit à la diastole v1 (oreillette gauche) et v2 (de l'aorte) conduisant à une surcharge diastolique volumétrique du ventricule gauche® augmentation de la précharge



o dilatation du ventricule gauche selon la Loi de Starling .
o Réplication en série les sarcomères un : hypertrophie excentrique (même épaisseur, longueur­)
§ En systole :
o augmentation du volume d'éjection systolique donnant une augmentation de la pression artérielle systolique.
o Augmentation de la post charge.
o Hypertrophie excentrique :CP = P.r /h .(Dilatation puis hypertrophie). Concentrique
o Dysfonctionnement du ventricule gauche :
- Si insuffisance aortique importante : reflux important du sang à partir des coronaires : effet ventriculaire Þ angor + + +
- roulement diastolique de FLINT+++, si IAo + RM : pseudo RM fonctionnel
Insuffisance aortique aiguë :( ex : dissection de l’aorte)
§ surcharge volumétrique brutale et aiguë du ventricule gauche par dissection aortique, endocardite infectieuse, traumatisme.
§ Impossibilité d'adaptation du VG.
§ Augmentation de la pression télédiastolique / VG.
§ Fermeture prématurée de la valve mitrale.
§ Effondrement du débit cardiaque et donc tachycardie.
§ Augmentation de la pression de l'oreillette gauche, pression capillaire pulmonaire et les pressions artérielles pulmonaires.
IV- cliniques :
A- signe fonctionnel :
1-insuffisance aortique chronique :
§ longue période asymptomatique.
§ Dyspnée + + +, angor, insuffisance cardiaque…
2- insuffisance aortique aiguë :
§ contexte clinique :
o fièvre par endocardite infectieuse.
o Poussées hypertensives par dissection aortique.
§ Symptômes précoces et d'emblée sévère .
§ insuffisance cardiaque réfractaire.
§ Choc cardiogénique : OAP, hypotension arterielle, anurie,
§ mort subite.
B-signes physiques :
1- insuffisance aortique chronique.
§ cardiaque :
o choc de pointe en dome à la palpation.
o Souffle holodiastolique au bord gauche du sternum.
o Souffle éjectionnel mésosystolique d’accompagnement/FAO
o Claquement d’ejection mésosystolique sec (Pisto/shot)
o Roulement diastolique au foyer mitral de Flint.
o B4 ou B3.
§ périphériques :
o uniquement dans les insuffisance aortique importante + + +
o hyperpulsatilité artérielle (pouls amples et bandissants)
- signes de musset (carotides)
- Signes de la manchette (radiale).
- Double souffle crural de DUROZIER (fémorale)
o élargissement de la différentielle (baisse PAD + augmentation PAS)
2- insuffisance aortique aiguë : souffle diastolique bref, bruit de galop.
V- para cliniques :
A- radiographie pulmonaire :
1-insuffisance aortique chronique :
cardiomégalie avec dilatation du ventricule gauche et debord de l’arc supérieur droit.
2-insuffisance aortique aiguë :
§ cardiomégalie inexistante.
§ Signes de congestions pleuraux pulmonaires : OAP.
B- ECG :
§ HVG : surcharge diastolique : onde Q en V5-V6
§ Surcharge systolique : onde T(-) en V5-V6.
C- échocardiographie Doppler (échographie transthoracique ETT, échographique trans oesophagienne ETO) :
1- diagnostic positif :
§ mode TM :fluttering de la valve mitrale, équivalent du rétrécissement mitral correspond à la fermeture précoce de la valve mitral
§ mode Bidimensionnel : diastasis diastolique des sigmoïdes aortiques.
§ Doppler couleur + + +
2- mécanismes étiologiques :
§ Marfan.
§ Grosse végétation aortique (endocardite infectieuse).
§ Dissection aortique.
3- quantifications : 4 grades
Vena contracta poumon > 6mm = insuffisance aortique +++
4- retentissement hémodynamique : fonction du ventricule gauche ; pression artérielle pulmonaire.
5- valvulopathies associées
D- autres techniques :
§ techniques isotopiques.
§ Épreuve d'effort avec mesure de la VO2.
§ TDM- IRM spirale (étude de l'aorte ascendante + + + ).
§ Explorations hémodynamiques et angiographies, coronarographie préopératoire après 50 ans ou en cas d'angor.
C- évolutions, pronostique :
A- histoire naturelle et évolution de l'insuffisance aortique chronique :
§ les insuffisance aortique importante peut rester longtemps asymptomatique/écho + + +.
§ Les insuffisance aortique discrète ou modérée sont longtemps bien tolérer.
§ Dès l'apparition de symptômes : chirurgie
§ survie moyenne : 3 à 5 ans si angor, dyspnée . 1 à 3 ans si insuffisance cardiaque.
B- complications :
§ Insuffisance du ventricule gauche par dysfonctionnement du ventricule gauche plus au moins réversible.
§ Troubles du rythme ventriculaire/mort subite.
§ Greffe oslerienne.
§ Évolution d'un anévrisme dystrophique/risque de dissection ou rupture de l’aorte.
C- insuffisance aortique aiguë : rapidement mal tolérée Þ mortelle en l’absence d’une chirurgie urgente
VII- traitement :
A- traitement médical :
§ Traitement de l'insuffisance cardiaque :
o diurétique,
o tonicardiaques
o vasodilatateur (inhibiteurs de l'enzyme de conversion) diminuer la pression artérielle capillaire Þ diminution de la pression diastolique au niveau de l'aorte Þaugmentation du gradient aorte ventricule gauche Þ diminution de la régurgitation .
§ Prévention oslériennes.
§ Traitement influent sur la dilatation de l’aorte : bêtabloquants + + + (diminue l'évolution de la dilatation), sauf si insuffisance aortique importante.
B- chirurgie :
§ remplacement de la valve aortique par prothèse mécanique, par bio prothèse, homogreffe, Autogreffe aortique (ROSS).
§ Remplacement de l'aorte ascendante (Bentall YACOUB).
C- indications opératoires : Insuffisance aortique important :
1- patient symptomatique : indication chirurgicale indiscutable +++
2- patient asymptomatique ou pauci symptomatiques :
a- insuffisance aortique chronique sans atteinte pariétale de l’aorte :
§ le diamètre télédiastolique/VG > 75 mm.
§ Diamètre télésystolique/VG > 55 mm.
§ Fonction d'éjection (FE)/VG < 55 %.
b- insuffisance aortique dystrophique, avec association d'une pathologie pariétale aortique : diamètre de l'aorte ascendante ³ à 50 mm-55 mm
D- surveillances post opératoire : +++
1- clinique :
§ signes fonctionnels,
§ surveillance de la coagulation si prothèse mécanique (INR = 2 à 3) chaque mois.
2- Échocardiographie :
§ fonctionnement de la prothèse,
§ évolution des paramètres de la fonction duVG.
Remarque : en cas de prothèse mitrale mécanique : INR = 3 - 4 car plus thrombogène.
La maladie aortique.
§ rétrécissement aortique significatif + insuffisance aortique au moins gradeII.
§ D'étiologie rhumatismale. +++

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