Insuffisance rénale chronique

Insuffisance rénale chronique
I Définition
L’insuffisance rénale chronique correspond à la diminution progressive et irréversible de la filtration glomérulaire, ainsi que des fonctions endocrines du rein, en rapport avec la destruction des néphrons.
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Elle se traduit par une augmentation de la créatinine et de l’urée plasmatique.
La filtration glomérulaire est estimée par la formule de cocroft :
DFG (ml/minute) = (140 – âge) / créatinine plasmatique (micromol/L) x poids x 1.23 chez l’homme (1 chez la femme)
Clearance de créatinine normale = 120 ml / min
Insuffisance rénale légère : 60 < DFG (débit de filtration glomérulaire) < 120
Insuffisance rénale modérée : 30 < DFG < 60
Insuffisance rénale sévère : 10 < DFG < 30
Insuffisance rénale terminale : DFG < 10 (seuil à partir duquel on commence la dialyse)

II Etiologie et épidémiologie

1) Etiologies
En France, les étiologies des insuffisances rénales chroniques arrivant au stade terminal sont :
Maladies glomérulaires 20%
Néphropathies vasculaires 19%
Néphropathies diabétiques 14%
Néphropathies interstitielles (pyélonéphrites) 10%
Polykystose 7%
Autres 30%
2) Epidémiologie
La prévalence de l’insuffisance rénale chronique terminale en France est 110 patients par millions d’habitants.
Il y a environ 25000 dialysés en France et 15000 greffés.
Prévalence allant en augmentant car la population est vieillissante, augmentation de la fréquence des néphropathies diabétiques et vasculaires.

III Conséquences métaboliques

Le rein est l’organe assurant la régulation du milieu intérieur, l’homéostasie.
L’altération de la fonction rénale va conduire à des désordres métaboliques importants. Ces désordres apparaissent lorsque plus de 70% des néphrons sont détruits.
1) Métabolisme azoté non protidique
Le rein assure normalement l’élimination des déchets azotés, urée, créatinine et acide urique.
En cas d’insuffisance rénale, on observe :
Une augmentation de l’urée plasmatique (catabolisme protéique)
Une augmentation de la créatinine plasmatique (masse musculaire)
Une augmentation de l’acide urique
2) Equilibre hydrique et sodé
Le rein assure l’élimination du sel de façon à maintenir une concentration sanguine constante dans le plasma (natrémie 138 _ 142 mmol / L).
De même, il contrôle la régulation de l’élimination d’eau responsable (ADH).
Dans l’insuffisance rénale chronique, on observe une rétention de sel s’accompagnant d’eau responsable d’une surcharge hydrosodée (HTA, oedèmes, OAP).
3) Métabolisme du potassium
Le rein assure la régulation de l’excrétion de potassium et le maintien d’une kaliémie constante dans le plasma (3.5 à 4.8 mmol / L).
Dans l’insuffisance rénale chronique, on observe une hyperkaliémie, dont le risque majeur est le trouble du rythme cardiaque fatal.
4) Equilibre acido-basique
Le rein est responsable du maintien du pH plasmatique en assurant l’élimination des ions H+ et des acides inorganiques et de la régénération des ions bicarbonates.
Dans l’insuffisance rénale chronique, on observe l’acidose métabolique liée à une accumulation des ions H+ et à un défaut de réabsorption des bicarbonates.
5) Métabolisme phosphocalcique
Le rein assure l’élimination du phosphore et participe à l’absorption du calcium au niveau digestif grâce à la vitamine D.
Dans l’insuffisance rénale chronique, on observe une hyperphosphorémie et une hypocalcémie.
L’hyperphosphorémie est aussi liée à l’hyperparathyroïdisme (augmentation de synthèse de l’hormone parathyroïdienne PTH).
6) Anémie
Dans l’insuffisance rénale chronique, on observe une anémie normochrome normocytaire liée au défaut de synthèse de l’érythropoïétine.
7) Autres
Les dyslipidémies sont fréquentes, hyperhomocystéinémie, activation du système rénine-angiotensine.

IV Manifestations cliniques

L’insuffisance rénale chronique est longtemps asymptomatique bien qu’associée à de nombreuses complications.
1) Manifestations cardiaques
C’est la première cause de mortalité.
Hypertension artérielle
Hypertension artérielle maligne
Hypertrophie du ventricule gauche
Insuffisance cardiaque congestive
Péricardite
Calcification valvulaire
Athérosclérose accélérée avec calcification vasculaire
2) Manifestations neurologiques
Polynévrite sensitivomotrice
Maladie des jambes sans repos, crampes, fatigabilité musculaire
Encéphalopathie urémique, convulsions
AVC
3) Manifestations digestives
Stomatites, gingivites, parodontites
Nausées, vomissements, anorexie
Gastrite, duodénite, ulcère gastro-duodénal
4) Manifestations osseuses
Hyperparathyroïdie secondaire avec ostéite fibreuse
Ostéomalacie
Tendinite, arthrite
5) Manifestations dermatologiques
Prurit
Calcification sous cutanée
6) Manifestations hématologiques
Anémie
Troubles de la fonction des plaquettes (temps de saignement allongé)
Déficit immunitaire
7) Manifestations ophtalmologiques
Calcifications cornéennes et conjonctivales
8) Manifestations endocriniennes
Hyperprolactinémie
Anovulation
V Prise en charge de l’insuffisance rénale chronique, prévention et traitement
L’insuffisance rénale chronique est une pathologie fréquente qui doit être diagnostiquée et prise en charge précocement (avant l’apparition de signes cliniques) et en milieu spécialisé.
La détérioration de la fonction rénale est irréversible mais on peut ralentir la progression vers l’insuffisance rénale chronique terminale. Ce sont les moyens préventifs.
1) La prévention
antécédents familiaux par mesure de la créatinine plasmatique et bandelette urinaire (recherche d’une protéinurie).
Le suivi néphrologique régulier assure la surveillance clinique (poids, OMI, tension, diurèse) et biologique régulière.
L’éviction des facteurs néphrotoxiques (iode, antibiotiques néphrotoxiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Le bon équilibre tensionnel.
L’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Le respect du régime alimentaire : restriction sodée, protidique (1g / kg / jour), boissons abondantes.
La prévention des complications.
Vaccination hépatite B, tétanos.
Traitement antihypertenseur (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, centraux, diurétiques non thiazidiques, etc…).
Restriction sodée
Traitement de la dyslipidémie
b) Hyperparathyroïdisme
Supplémentation calcique par du carbonate de calcium (calcidia).
Chélateur du phosphore (rénagel).
Supplémentation en vitamine D ( 1 alpha).
c) Hyperkaliémie
Chélateur du potassium (kayexalate).
Régime pauvre en potassium.
d) Anémie
Supplémentation martiale en vitamine B9
Erythropoïétine
3) Les traitements de l’insuffisance rénale chronique terminale
Ils sont au nombre de trois :
a) Hémodialyse chronique
On utilise une membrane de dialyse artificielle, un circuit extracorporel, un abord vasculaire (fistule artério-veineuse native ou prothétique).
On fait trois séances par semaines d’une durée de 4 heures.
L’hémodialyse se fait en centre (hôpital), en centre allégé, en autodialyse ou à domicile.
b) Dialyse péritonéale
On utilise le péritoine comme membrane d’échange. Dialyse continue diurne ou nocturne, à domicile.
c) Transplantation rénale
Limite d’âge autour de 70 ans. Divers bilans sont réalisés pour préparer la transplantation.
Source : www.etnoka.fr

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