La Méningite

LA MENINGITE CEREBRO-SPINALE (MCS)

I. GENERALITES :
La M.C.S ou Méningite suppurée (purulente) à Méningocoque est une maladie infectieuse, de déclaration obligatoire, due à la localisation du Méningocoque au niveau des méninges.
Elle reste la plus fréquente des méningites aiguës suppurées et la plus sensible à la thérapeutique.


C’est une urgence médicale, diagnostique et thérapeutique
II. ETIOLOGIE :

Le Méningocoque est un diplocoque en grain de café, non encapsulé, gram négatif, extra et surtout intracellulaire. C’est un germe fragile dont la culture doit être immédiate faite sur milieu riche (gélose ascite, gélose sang). Plusieurs sérogroupes ont été décrit : A et B les plus fréquents, C Y W … Beaucoup plus rares.
2 / Le terrain :
La maladie peut s’observer à tout âge, mais elle touche essentiellement l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune.
III. EPIDEMIOLOGIE :
1/ la méningite apparaît comme la complication d’une rhino-pharyngite à méningocoques. C’est la rhino-pharyngite qui est contagieuse.
2/ la contamination est directe, par voie aérienne. Le germe est disséminé par les gouttelettes de pflûgge et pénètre par voie respiratoire chez des sujets en contact étroit avec les porteurs de germes.
3/ la méningite évolue par cas sporadiques et par petites épidémies à prédominance hiverno-printanière, frappant les collectivités (écoles, casernes….).
IV. ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
C’est une infection des enveloppes du système nerveux central.
Microscopiquement, il s’agit d’une arachnoïde suppurée, le parenchyme nerveux sous djacent est en règle indemne.
V. PHYSIOPATHOLOGIE :
A partir du rhino-pharynx le germe gagne les méninges par voie :
¨ hématogène sous forme d’une simple bactériémie ou d’une septicémie.
¨ Lymphatique et péri- nerveuse trans ethmoïdal (lame criblée).
VI. ETUDE CLINIQUE :
T.D.D : forme commune du grand enfant :
· Incubation : 2 à 4 jours, parfois 5 à 8 jours en général asymptomatique, ou marquée par rhino-pharyngite.
· La phase d’invasion : débute brutalement par une sensation de malaise générale intense, des céphalées violentes avec vomissements, des rachialgies, des frissons répétés, fièvre à 39° - 40°C.
*L’examen physiquement : en évidence une discrète gêne à la flexion de la nuque (plus rarement une raideur franche), parfois des éléments pétéchiaux rares mais très évocateurs.
*La ponction lombaire systématique : ramène un liquide louche ou déjà franchement purulent imposant un traitement d’urgence.
Cette phase dure 2 à 3 jours puis survient la phase d’état.
· la phase d’état : Le tableau clinique associe un syndrome méningé et un syndrome infectieux :
- Le syndrome méningé : IL est évident.
A – Les signes fonctionnels : Le trépied fonctionnel.
1. La céphalée : intense, rebelle aux antalgiques habituels, en casque, irradiant vers le cou et le dos, exagérée par le bruit et la lumière (photophobie).
2. Vomissement : de type cérébral en jet.
3. Constipation : souvent absente, parfois remplacée par de la diarrhée.
B – Les signes physiques :
1. La contracture : est intense, permanente, douloureuse.
Elle est parfois évidente dés l’inspection devant l’attitude en «chien de fusils » du malade avec tête rejetée en arrière et rachis cambré, dos tourné à la lumière. Elle est facilement identifiée par :
*La raideur de la nuque : dont la flexion est à la fois limitée et douloureuse.
*Le signe de kernig : impossibilité d’extension complète des jambes quand on met les membres inférieurs à angle droit sur le bassin ou quand le malade tente de s’asseoir.
*Le signe de Brudzinski : La flexion provoquée de la tête entraîne la flexion des membres inférieurs, ou l’hyper flexion d’membre inférieur provoque la flexion de l’autre membre ou son extension si on l’avait au préalable fléchi.
2. L’hyperesthésie cutanée : est marquée, le malade se plaint dés qu’on le touche.
3. Les troubles vasomoteurs : sont inconstants : alternance de rougeur et de pâleur de la face, bouffées de sueurs.
C – Le reste de l’examen neurologique
1. IL n’ y a pas de trouble de la conscience, parfois le malade est agité et confus.
2. IL n’ y a pas en règle de troubles moteurs, les réflexes ostéo-tendineux sont souvent vifs mais symétriques.
3. Quelque fois convulsions surtout chez le petit enfant.
- Le syndrome infectieux :
Fièvre à 39-40°C, irrégulière, avec pouls en rapport, parfois légèrement dissocié.
Etat général variable.
3 ° Signes d’orientation méningococcique :
Certains signes inconstants permettent de suspecter la nature méningococcique de la méningite :
1. Splénomégalie discrète
2. Arthralgies, parfois véritables arthrites
3. Erythèmes éphémères (rashs) scarlatiniformes ou morbilliformes.
4. Herpès très évocateur, surtout naso-labial.
5 Purpura pétéchial de grande valeur, à rechercher avec soin.
Í Les examens complémentaires :
Ils confirment le diagnostique de méningite suppurée et précisent le germe en cause :
1°/ la ponction lombaire : ramène un L.C.R imposant le traitement d’urgence
par son seul aspect avant même les résultats de l’examen. Le liquide est le plus souvent louche, « eau de riz » hypertendu, parfois il est très purulent épais.
L’analyse révèle :
- une hypercytose importante supérieur à 1000 éléments mm3, faite de polynucléaires, altérés en majorité.
- l’albuminorachie est élevée : 1 à 2 g / l, quelque fois plus, avec chute de la glycorachie, les chlorures sont normaux, le taux d’acide lactique est élevé.
- Le Méningocoque peut être retrouvé des l’examen directe.
Par ailleurs le germe n’est retrouvé qu’à la culture, qui doit être immédiate (germe fragile) sur milieu enrichi.
2°/ D’autres examens peuvent retrouver le Méningocoque :
- Prélèvement naso-pharyngé (malade plus entourage).
- Hémocultures.
- Prélèvement de la sérosité d’un purpura vésiculo-gangraineux.
- La contre immunoélectrophorèse (C.I.E) du L.C.R. recherche les antigènes solubles méningococcique.
3°/ Autre examens :
- Hémogramme : hyper leucocytose à P.N.
- Fond d’œil : Papille normale ou parfois hyperhémie.
- E.E.G.
Ø EVOLUTION :
1°/ Sans traitement : Evolution fatale dans un tableau de coma fébrile.
2°/ Sous traitement : Précoce et adapté la guérison est en règle complète.
L’évolution est suivant :
- Les examens cliniques : Etat de conscience, examen neurologique, courbe de température, de pouls, de poids et aussi de diurèse.
- Les examens biologiques :
*La P.L. vers le 2ème 4ème jour, et surtout en fin de traitement.
*L’Hémogramme.
*L’lonogramme (hypo natrémie de dilution survenant dans le cadre du syndrome de Schwartz et Bartter).
- L’E.E.G.
L’évolution clinique :
- La température chute des le 2ème 3ème jour, se normalise au 5ème jour.
- Les céphalées disparaissent un peu moins vite ;
- La raideur est plus lente à régresser, surtout si le malade a subi de nombreuses P.L.
L’évolution biologique :
- L’hémogramme se normalise en 8 jours.
- Le L.C.R. devient stérile en 48 Heures. La guérison biologique est acquise en 8 à 10 jours avec L.C.R clair, stérile, contenant moins de 20 lymphocytes par mm3 , avec albuminorachie et glycorachie normales.
L’évolution électrique :
- L.E.E.G. se normalise en 2 semaines.
v Au total : la guérison est obtenue en 10 jours de traitement en moyenne.
VII. LES FORMES CLINIQUES :
1/ les formes symptomatique :
1°/ les formes atypiques :
- Les atypiques cliniques : Le début peut être marqué par un rash, des troubles psychiques, des convulsion, ou un coma.
- Les atypiques biologiques : Le L.C.R. peut être hémorragique.
2°/ Les formes frustres : Elle se traduisent cliniquement par des signes discrets. La P.L. s’impose.
2/ les formes graves :
A/ les formes septicémiques :
1°/ La forme aiguë : elle se manifeste par une fièvre élevée avec ou sans splénomégalie, des arthralgies ou des arthrites, et surtout un purpura généralisé pétéchial ou ecchymotique. La méningite accompagne la septicémie ou survient après un intervalle libre de durée variable. Les hémocultures sont positives. Sous traitement l’évolution est en règle favorable, et le pronostic est celui de la méningite.
2°/ La forme suraiguë : purpura fulminans de HENOCH ou choc méningococcique. Elle atteint surtout le jeune enfant et le nourrisson, le début est brutal par une fièvre élevée à 40°C , des douleurs abdominales vives, associés à des nausées et des vomissements, parfois des convulsion.
* L’examen montre : des pétéchies disséminées, s’étendant rapidement pour former de larges plages hémorragiques et nécrotiques. Le purpura se recouvre parfois de vésicules contenant le germe. On note parfois des hémorragies des muqueuses.
* L’état de choc est important : Le pouls est rapide et petite, quelque fois imprenable, la tension artérielle est basse, les extrémités sont froides et cyanosées, la respiration est rapide et superficielle. Les signes méningés sont réduits ou absents, et la méningite n’est découverte qu’a l’examen du L.C.R. qui est le plus souvent clair, mais riche en Méningocoque.
ü Malgré le traitement le pronostic de cette forme est très sévère :
Les critères de gravité :
Purpura extensif apparu en moins de 12 heures.
Collapsus cardio-vasculaire.
Absence de syndrome méningé clinique, et de réaction méningée leucocytaire.
Leucocytose normale ou basse.
V.S normale.
Coma.
*L’existence de deux de ces critères ou plus doit faire craindre la survenue imminente d’un collapsus.
Les éléments de mauvais pronostic :
Thrombopénie.
Le jeune âge (Inférieur à 1 an).
L’hyperthermie majeure (supérieur ou égal à 40°C.).
Une C.I.V.D certaine, avec baisse : du fibrinogène, du taux de prothrombine et des cofacteurs (V, VII, VIII, IX).
Acidose métabolique.
Hyperkaliémie supérieure à 5 meq/1.
B/ la méningo-encéphalite :
Elle débute brutalement par une fièvre élevée 39-40°C. Associée à des troubles de la conscience Allant jusqu’au coma, des convulsion, des signes de localisation.
Neurologique : Hémiplégie, paralysie des nerfs Crâniens… Parfois sont notés des troubles neurovégétatifs.
La raideur méningée est plus ou moins nette. L.E.E.G. est perturbé.
Le pronostic est grave : L’évolution peut être fatale, la guérison est possible parfois aux prix séquelles.
VIII. LES FORMES DECAPITEES :
Elle sont actuellement fréquentes, elles sont dues à la prescription d’un traitement antibiotique intempestif (antibiotique qui traverse la barrière méningée, auquel le germe est sensible, mais prescrit à une Dose ou / et pendant une durée insuffisante).
La symptomatologie est discrète, la P.L : ramène un L.C.R. clair, hypertendu, on note un hypercytose ou prédominent des polynucléaires non altérés (parfois prédominance lymphocytaire).
L’albuminorachie est élevée : 1 à 2 g / l, la glycorachie est basse.
Le L.C.R. est stérile, le diagnostic reposera sur la contre-immuno électrophorèse du L.C.R.
IX. LES FORMES SELON L’AGE :
A/ La forme du vieillard : elle se manifeste souvent par un tableau neuropsychique (confusion mental, délire) dans un contexte fébrile.
B/ La forme du nourrisson : elle est souvent atypique donc souvent méconnue est grave :
· Le début est variable :
- soit par un tableau neurologique : Convulsion, coma, déficit moteur dans un contexte fébrile.
- soit par un tableau digestif : souvent trompeur et qui se manifeste par une fièvre à 39°C, des troubles digestifs : vomissements, diarrhée, déshydratation. Des troubles du comportement : l’enfant est agité, crie, cesse de jouer et s’intéresser à son entourage. IL refuse de s’alimenter.
· La phase d’état :
1 - La fièvre est élevée, 39 – 40°C, parfois on note une hypothermie elle est associée à une splénomégalie, des arthrites, et du purpura (signes inconstants).
2 – La raideur de la nuque est inconstante, souvent remplacée par une hypotonie (nuque molle).
3 – L’hyperesthésie et la céphalée, sont responsables des troubles du comportement : agitation cris, gémissements.
4 – Les troubles vasomoteurs, sont parfois notés (brusques accès de pâleur)
Ainsi que :
5 – Une tension de la fontanelle antérieure, non battante (malade en position assise et en dehors des cris).
6 – Un plafonnement du regard, un strabisme, une paralysie oculaire, une somnolence ou une torpeur, des convulsions.
+ Au total, on conçoit la nécessité d’une P.L.de principe devant tout symptôme anormal au cours d’une infection aiguë chez le nourrisson, y compris devant un état fébrile inexpliqué.
L’évolution tire sa gravité du retard habituel du traitement la guérison complète est fréquente, mais c’est surtout à cet âge que s’observent complications et séquelles.
X. FORMES COMPLIQUEES – SEQUELLES :
A / ACCIDENTS IMMUNO-ALLERGIQUES :
Imprévisible ils sont, et peuvent s’observer au cours de toute M.C.S. quelque soit sa gravité et même sous traitement. Ils surviennent vers le 8e et 10e jours de l’évolution de la maladie et s’accompagnent en général d’une reprise thermique.
Péricardite - Uvéite
Arthrite (grosses articulations surtout).
B/ COMPLICATIONS :
Surtout le nourrisson et le jeune enfant lié le plus souvent à un traitement tardif ou insuffisant dans sa durée.
1°/ Troubles circulatoires intracrâniens :
*Cloisonnement : rare depuis l’antibiothérapie, il est lié à la production d’exsudats fibrineux qui vont bloquer les communications entre les différentes parties des espaces sous arachnoïdiens. Il se traduit par : la persistance ou la réapparition des signes infectieux et méningés, des signes d’H.I.C., une stase papillaire au fond d’œil.
Le liquide céphalo-rachidien est clair (parfois xanthochromique), hypotendu, pauvre en éléments, riche en albumine.
- Le siège est variable :
Rachidien. -Basilaire.
- Ependymaire.
* syndrome d’hypertension intra-crânienne : Il est dû à un œdème de la méninge molle, il apparaît précocement, et se traduit par : céphalées, vomissements, convulsions, hypertonie diffuse, obnubilation, parfois un œdème papillaire, au fond d’œil, et une hyper pression du L.C.R.
* Syndrome d’hypotension intra crânienne : Il s’observe électivement chez le nourrisson, et serait lié à un collapsus ventriculaire. Il survient le plus souvent après quelques jours d’évolution d’une méningite traitée.
Le tableau clinique associé :
Un syndrome toxique (déshydratation, obnubilation, convulsion).
Une hypotonie généralisée, avec dépression de la fontanelle antérieure.
Un L.C.R. hypotendu.
ü Le collapsus ventriculaire favorise la survenue d’un :
· Epanchement de la dure-mère (hématome sous dural).
Il est découvert en général entre la 2ème semaine et le 2ème mois de la maladie ; et se manifeste très souvent par une persistance ou reprise de la fièvre, parfois perte de poids, pâleur et anémie, persistance ou réapparition des vomissements, somnolence, convulsion, signes neurologiquesen foyer, bombement de la fontanelle, augmentation progressive du périmètre crânien.
+ Les examens complémentaires :
- Fond d’œil : hémorragies rétiniennes.
- Ponction bilatérale aux angles externes de la fontanelle antérieures : Liquide sanglant, xanthochromique ou clair, riche en albumine, stérile.
- Le scanner assure le diagnostique.
2°/ Atteintes sensorielles :
- Auditives : surdité plus ou moins complète, souvent bilatérale, d’installation rapide.
La surdité survenant avant l’établissement définitif du langage entraîne une mutité.
- Visuelles : cécité soit corticale, soit par névrite optique.
3°/ Atteintes centrales :
- Hémiplégie transitoire ou définitive.
- Abcès du cerveau.
- Paraplégie.
4°/ Atteintes périphériques :
- Paralysies occulo-motrices.
- Paralysies du VII.
- Paralysies des membres.
C/ LES SEQUELLES : Surtout âge inférieur à 2 ans.
Surdité, surdi-mutité, cécité.
Hydrocéphalie,
Encéphalopathie post-méningitique (retard du développement psychomoteur).
Epilepsie.
Troubles de l’attention, mémoire, et du comportement.
XI. DIAGNOSTIQUE :
A/ DIAGNOSTIQUE POSITIF :
- Il est clinique : syndrome méningé fébrile avec signes d’orientation méningococcique.
- Epiémiologique.
- Biologique.
B/ DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL :
1°/ chez le nourrisson :
On évoquera une otite, rhinopharyngite, une gastro-entérite…
2°/ chez l’enfant :
- Syndrome de Grisel : rhinopharyngite associée à une arthrite cervicale sans signe de Kernig.
- Le méningisme : signes méningés physiques, avec L.C.R.normal, (pneumonie, fièvre Typhoïde, primo-infection palustre, virose…)
3°/ La P.L. élimine les méningites lymphocytaire à L.C.R. clair.
La M.C.S. peut cependant présenter un L.C.R. clair dans 3 cas :
- Au stade pré suppuratif.
- Forme suraiguë.
- Forme décapitée.
4°/ Il faut également discuter les autres méningites purulents :
- à pneumocoque.
- à H. influenza….
XII. TRAITEMENT :
A/ TRAITEMENT CURATIF :
Le traitement de la M.C.S. est une urgence, il doit être précoce, suffisamment prolongé 10 jours en milieu hospitalier, il reposera sur :
L’ampicilline ou Amoxicilline :
- 200 mg / Kg / 24 H chez l’enfant.
- 6 à 8 gr / 24 H chez l’adulte.
Réparties en 4 à 6 prises par 24 Heures et par voie I.V.directe.
Dès que l’état du malade le permet (malade conscient, arrêt des vomissements) :
Amoxicilline par voie orale (mêmes doses que la voie I.V.D.)
Durée du traitement : 10 jours.
** En cas d’allergie : Choramphénicol à la doses de 3 gr/24 H chez l’adulte et 50 mg / Kg /24 H chez l’enfant. L’arrêt du traitement se fera à l’obtention des critères de guérison (clinique, L.C.R.).
ü Indication de la corticothérapie :
- Choc méningococcique (actuellement discutée).
- Méningo-encéphalite.
- Complications immuno-allergiques.
- Troubles sensoriels.
- Purpura extensif.
ü Traitement du choc méningococcique :
- Remplissage vasculaire par des grosses molécules, plasma, albumine, sang frais (sous surveillance de P.V.C.).
- Drogues vasopréssives : Dopamine associée à la dobutamine.
- Traitement de l’hypoxie et de l’acidose.
- Ampicilline ou Amoxicilline (à doses progressives).
- Correction des troubles hydro-électrolytiques.
- Traitement de la C.I.V.D. : Héparine à faible dose, plasma frais congelé, apport des facteurs de la coagulation surveillance rigoureuse de l’état hémodynamique, de l’état rénal, de l’extension du purpura et de l’état de conscience.
ü Traitement des formes compliquées :
- Cloisonnement : traitement neurochirurgical associé au traitement antibiotique.
- Epanchement sous dural : ponctions évacuatrices répétées ou neurochirurgie.
- Encéphalite : traitement antibiotique, corticoïdes, anticonvulsivants. (DIAZEPAM = VALIUM).
- Accidents immuno-allergiques :
- corticoïdes.
- anti inflammatoires non stéroïdiens.
- Hydrocéphalie : dérivation neuro chirurgicale.
B/ TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE :
1/ Prophylaxie générale :
1- Isolement du malade en milieu hospitalier.
2- Déclaration obligatoire.
3- La désinfection des locaux est inutile, le germe très fragile ne survivant pas dans le milieu extérieur.
2/ La chimioprophylaxie :
Elle concerne les sujets contacts :
- Vivant sous le même toit dans les 10 jours précédant l’hospitalisation.
- Amis intimes, voisins immédiats de classe de réfectoires ou de chambrée.
- Ensemble de la classe si plusieurs cas surviennent dans cette classe.
Elle comporte :
La RIFAMPICINE : per os pendant 02 jours.
· Adulte : 600 mg 02 fois par jour.
· Enfant de 1 mois à 12 ans :10 mg / kg / j 02 fois / jour.
· Enfant de moins d’ 1 mois : 5 mg / kg / j 02 fois/jour.
Contre indication : grossesse, maladie hépatique sévère, allergie à la rifampicine.
LA SPIRAMYCINE = ROVAMYCINE.
Per-os pendant 05 jours :
· Adulte : 03 M d’ U.I. 02 fois / jour.
· Enfant : 75.000 UI / Kg 02 fois / jour.
v LA VACCINATION :
· Vaccin méningococcique anti- A et anti- C.
· Vaccin méningococcique A +C + W.

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