LA TUBERCULOSE 3

La tuberculose

Mycobacterium tuberculosis. Bacille de Koch (BK).

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1) Fréquence
Ø 3 millions de morts par an.
1.7 milliards infectés.
1/3 de la population mondiale infectée.
++ Afrique, Asie.
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8 millions de nouveaux cas par an dans le monde.
C’est une maladie d’actualité : augmentation de la pauvreté et résistance aux antibiotiques et SIDA.
2) Facteurs de risque
Transplantation
Milieu socio-économique : les pauvres, le milieu médical et paramédical.
Facteurs favorisants :
Ethylo-tabagisme
Cancéreux
Vieillards
Jeunes enfants
Femmes enceintes
Diabétiques
Greffésü Traitement immunosuppresseurs
Sidéens : incidence de 20%
Absence de vaccination par le BCG.
Contact avec des tuberculeux.

II Histoire naturelle de la maladie

1) Contamination
Par voie aérienne ++ → malade qui tousse dangereux.
2) Primo infection
C’est le premier stade de la maladie.
3) Tuberculose pulmonaire commune
Réinfection endogène ou exogène.BK virulent
Hôte réceptif
Primo infection tuberculeuse





Non ou mal traité Traité
Tuberculose pulmonaire Tuberculose pulmonaire
commune Réinfection endogène commune








Réinfection exogène
BK virulent

III Bactériologie

1) Généralités
Ø Mycobacterium tuberculosis : Hominis ++, bovis
Ø Aérobie
2) Identification
Ø Prélèvement:
ü Examen bactériologique des crachats x 3
ü Tubage gastrique x 3 (à jeun, le matin avant le lever)
ü Fibroscopie bronchique
Ø Etude bactériologique
ü Examen direct : BAAR
ü Mise en culture : 6 à 8 semaines
Double les cas détectés quand la recherche de BAAR est négative. Confirme s’il s’agit d’une mycobactérie tuberculeuse. Teste la sensibilité aux antituberculeux. Négative dans 30%.
Interprétation des résultats :
Direct + Culture + : diagnostic confirmé.
Direct – Culture + : diagnostic confirmé stade paucibacillaire.
Direct + Culture - : malade sous traitement ou mycobactérie non tuberculeuse.
Direct - Culture - : diagnostic non confirmé.Ø Sérologie A60
Technique d’avenir

IV Diagnostic de la primo infection tuberculeuse

1) Clinique
Primo infection « latente » dans 90% ou simple virage ou augmentation de l’intra-dermo réactionnelle.
Primo infection « patente » dans 10%. Modification de l’IDR associée à des signes fonctionnels et/ou à des anomalies sur la radio de poumons.
Altération de l’état général : asthénie, anorexie, amaigrissement, toux, dyspnée, expectoration, hémoptysie, fébricule vespéral, sueurs nocturnes.
Trois tableaux sont rares mais évocateurs de primo infection tuberculeuse :
La thypho bacillise
L’érythème noueux
La kératoconjonctivite phlycténulaire
2) Tests tuberculiniques
Monotest
Intradermo réactionnelle à 10 unités de tuberculine = 1/10 ml région deltoïdienne. Peau d’orange. Lecture à 72 heures (induration). Les résultats sont évocateurs de la maladie si :
Papule > 5 mm chez un sujet jamais vacciné ou dont l’allergie vaccinale avait disparu.
Papule > 15 mm ou phlycténulaire chez un patient vacciné.
Faux + :
Mycobactéries non tuberculeuses
Lésions de grattage
Ø Injection sous cutanée
Faux - :
Erreur de technique
Phase anté-allergique (3 à 8 semaines)
Vieillard, cancéreux, eczéma
Maladies infectieuses, virales
Traitements immunosuppresseurs
3) Radio pulmonaire
Chancre et adénopathies satellites.
Normale → scanner
Trouble ventilatoire
4) Biologie
Syndrome inflammatoire
5) Bactériologie
Négatif en l’absence de complications
6) Notion d’un contage
Demander si dans l’entourage il y a des personnes qui sont tuberculeuses ou s’il y en a qui crachent.

V Diagnostic de la tuberculose pulmonaire commune

Commune : présentation clinique et radiologique habituelle de la maladie.
1) Clinique
Symptomatologie fonctionnelle : altération de l’état général, fièvre vespérale, sueurs nocturnes, toux, dyspnée, hémoptysies, douleurs thoraciques.
Recherche des antécédents tuberculeux, de facteurs favorisants, d’un contage.
Examen clinique : habituellement normal.
2) Tests tuberculiniques
IDR généralement > 15 mm, phlycténulaire (mais l’IDR peut être négatif).
3) Radio pulmonaire
Ø Morphologie : deux types d’images élémentaires :
Nodules : infiltrats
Cavernes (trou)
Ø Topographie :
Segments apicaux et dorsaux des lobes supérieurs
Segments apicaux des lobes inférieurs
= Apex, régions sous claviculaires et axillaires.
4) Biologie
Syndrome inflammatoire
5) Bactériologie
Très souvent positif
6) Anatomopathologie
Nécrose caséeuse

VI Traitement

1) dicaments
Isoniazide
1952
INH
Rimifon°
PO/IV
Pyrazinamide
1952
Pz
Pirilène°
PO
Rifampicine
1964
RMP
Rifadine°
Rimactan°
PO/IV
Etham butol
1961
EMB
Dexambutol°
Myambutol°
PO/IV
Rifater°: INH + RMP + Pz PO
Rifanah°: INH + RMP PO
Doses: en fonction du poids et de l’âge de la personne.
Toxicité : rénale, hépatique, ophtalmologique, neurologique.
Allergie : RMP, Pz.
Interaction : RMP avec pilule et anticoagulants oraux.
2) Principes du traitement
Ø Traitement antibiotique.
Ø Efficace sur les différentes populations bacillaires : intracellulaires (macrophages) et extracellulaires (dans le caséum).
Ø Bactérie à croissance lente, se multiplie toutes les 20 heures : prise unique du traitement par jour.
Ø Traitement de plusieurs mois.
Ø Association de plusieurs antibiotiques car risque de résistance primaire ou acquise et pour être actif sur les deux types de population.
Ø Sur la prescription : le matin, à jeun, sans oubli.
3) Traitement de la primo-infection
Latente : INH + RMP pendant 6 mois.
Patente : idem tuberculose pulmonaire commune.
4) Traitement de la tuberculose pulmonaire commune
PZ 2 mois + EMB 2 mois + RMP 6 mois + INH 6 mois
Z 2 mois + RMP 6 mois + INH 6 mois
ECBC négativé en 3 à 4 semaines
EMB 2 mois + RMP 9 mois + INH 9 mois










ECBC négativé en 6 à 8 semaines
Pz 2 mois + EMB 2 mois + RMP 12 mois + INH 12 mois










Si rechute
5)Autresmesures(sauf prévention)
Patients contagieux → BAAR + : isolement (chambre seule, bien aérée, porte fermée, masque pour sortie du patient, pour le personnel et les visites, à usage unique), la durée de l’isolement est en fonction du traitement (négativité de l’examen direct).
Prise en charge à 100%. Déclaration obligatoire pour la tuberculose pulmonaire commune ou la primo infection latente (3 antituberculeux).
Abstention des visites aux patients contagieux, surtout si les visiteurs sont des enfants ou des femmes enceintes.

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