L’ascite

L’ascite
Définition
C'est la présence de liquide dans la grande cavité péritonéale. Ce terme ne s'applique pas aux épanchements sanguins (hémopéritoine), ni aux épanchements purulents (péritonite).
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Définir une ascite et en indiquer les éléments de diagnostic
L’ascite est définie par la présence de liquide sérofibrineux dans la cavité péritonéale.
L’ascite est le plus souvent indolore. Elle peut cependant provoquer des douleurs abdominales lors de son apparition et entraîner un inconfort abdominal et une dyspnée quand elle atteint un volume important. Elle est détectable cliniquement lorsque son volume atteint 2,5 litres environ.
L’augmentation de volume de l’abdomen, la prise de poids (parfois masquée par l’amaigrissement), l’examen physique qui met en évidence la matité déclive mobile, permettent un diagnostic facile. L’échographie abdominale et surtout la ponction abdominale le confirment si besoin. Le déplissement de l’ombilic ou une hernie ombilicale sont très fréquents.

Diagnostic positif
Diagnostic différentiel :
- Obésité
- Globe vésical
- Kyste de l'ovaire
- Grossesse méconnue
Diagnostic étiologique
Moyens
A) Interrogatoire
- antécédents pathologiques
- consommation d'alcool
B) Examen physique : Précise :
- l'état cardiaque, pulmonaire, ganglionnaire
- recherche de signes d'insuffisance hépatocellulaire, signes d'hypertension portale
- l'état du foie.

C) Examens biologiques
- NFS
- bilan inflammatoire
- bilan hépatique
- marqueurs tumoraux.
D) Ponction d'ascite
E) Divers :
- RP - ECG
- Echographie
- Laparoscopie en fonction du contexte clinique et rarement
- Histologie hépatique (par voie trans-jugulaire le plus souvent)
- Autres ... (TDM) (en fonction du contexte)
Étiologies
Les trois causes principales :
- cirrhose du foie +++
- cancers
- insuffisance cardiaque
A) https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQtJEus_d4-xyGSKzSkQDuqBWqXipiEz8vS85qziTvukqFAYbezAscites sans maladie du péritoine :
1) la cirrhose du foie
- l'interrogatoire recherche :
. éthylisme
. hépatite virale ancienne
. prise médicamenteuse
. toxique
- l'examen recherche :
. des signes d'hypertension portale (circulation collatérale, splénomégalie, varices œsophagiennes)
. des signes d'insuffisance hépato-cellulaire clinique (ictère, angiomes stellaires, érythrose palmaire) ou biologique
. des signes biologiques d'hépatopathie.
- Ascite :
. transsudat stérile
. son installation est souvent précédée de douleurs abdominales et d'un météorisme.
- l'étiologie de la cirrhose :
. éthylisme +++
. post-hépatitique (virus principalement)
. hémochromatosique
. auto-immune
. biliaire primitive
- l'apparition de l'ascite doit faire rechercher un facteur déclenchant :
. hémorragie digestive
. infection bactérienne ou autre
. hépatite alcoolique
. cancer (carcinome hépatocellulaire)
- Mécanisme : multifactoriel =
. hypoalbuminémie
. hypertension portale
. rétention hydro-sodée
2) Autres hépatopathies :
Le syndrome de Budd-Chiari : thrombose des veines hépatiques. Recherche d'une hémopathie, la prise de toxique, de contraceptifs, de cancer du rein...
3) Autres causes de transsudats :
- Péricardite chronique constrictive et insuffisance cardiaque doite ou globale
- Anasarque d'origine rénale
- Myxœdème (hypothyroïdie)
- Syndrome de Demons Meigs (ascite, pleurésie, tumeur bénigne de l'ovaire: fibrome)
- Ascite pancréatique : riche en amylase et en protides - due à la rupture d'un faux kyste au cours d'une pancréatite chronique.
- Ascite chyleuse (riches en lipides, triglycérides) :
. cirrhose
. syndrome néphrotique
. maladie inflammatoire
. cancer
. tumeur lymphatique
. idiopathique
- Ascite bilieuse (= cholépéritoine), urineuse
- Hypoalbuminémie
B) Ascite avec maladie du péritoine :
1) cancers :
- Ascite exsudative riche en protides et en cellules, parfois sanglantes. Souvent présence de cellules malignes.
- Palpation : "gâteaux péritonéaux"
- Échographie : masse tumorale et lésions secondaires hépatiques
- Laparoscopie : biopsie de végétations tumorales
- Le plus souvent localisations péritonéales d'adénocarcinome (ovarien ou digestif); parfois localisation de lymphome ou de leucémies.
- Rarement mésothéliome péritonéal :
. exposition à l'amiante
. pleurésie
. richesse en acide hyaluronique du liquide d'ascite
. données histologiques
2) Infections :
- Surtout la tuberculose péritonéale :
- ascite exsudative, lymphocytaire
- BK découvert soit au direct soit le plus souvent après culture
- recherche d'une localisation extra-péritonéale
- laparoscopie : granulations miliaires et hépatiques et sur la biopsie hépatique ou péritonéale (granulome tuberculeux avec ou sans nécrose caséeuse)
- Autres germes : fungiques, parasitaires.
3) Causes exceptionnelles :
Sarcoïdose, Lupus érythémateux, Whipple, Endométriose, Toxémie, Chlamydia.
1- Connaître les signes cliniques souvent associés à l’ascite
L’ascite est fréquemment associée à un œdème des membres inférieurs et parfois à un épanchement pleural (hydrothorax) le plus souvent droit, qui a la même composition que le liquide d’ascite. L’épanchement pleural peut, beaucoup plus rarement, être isolé.
2- Connaître les principales causes d’ascite
La cirrhose est la cause d’ascite la plus fréquente. Les autres principales causes sont : la carcinose péritonéale (cancer de l’ovaire et tumeurs digestives), l’insuffisance cardiaque, la tuberculose péritonéale et la pancréatite chronique (presque toujours avec pseudo-kyste).
3- Connaître la physiopathologie d’une ascite compliquant une cirrhose
L’ascite compliquant la cirrhose se développe lorsque deux conditions sont réunies : une hypertension portale et une rétention hydrosodée.
4-. Connaître les caractéristiques biologiques du liquide l’ascite cirrhotique
L’ascite cirrhotique est caractérisée par une concentration protéique faible, habituellement inférieure à 20 g/l et par une concentration cellulaire faible, inférieure à 200 éléments par mm3, principalement constituée de cellules mésothéliales.
5-. Connaître les principales complications d’une ascite cirrhotique
Les complications de l’ascite sont les infections spontanées du liquide d’ascite, les désordres hydroélectrolytiques, les hernies ombilicales qui peuvent éventuellement s’étrangler ou se rompre.
6- Connaître les principales caractéristiques de l’ascite cirrhotique infectée
L’infection du liquide d’ascite est une complication fréquente : elle survient chez environ 10 % des cirrhotiques ascitiques. Elle est dite « spontanée » lorsque aucune cause n’est trouvée (foyer septique intrapéritonéal ou ponction). C’est le cas le plus fréquent. Souvent, cette infection peut être soupçonnée devant des signes cliniques : hyperthermie ou hypothermie, douleurs abdominales, diarrhée ou constipation, apparition d’une encéphalopathie ou d’une insuffisance rénale aiguë. Mais elle peut être totalement asymptomatique. Dans tous les cas, le diagnostic repose sur l’analyse du liquide d’ascite. Il est considéré comme infecté si le taux de polynucléaires neutrophiles est égal ou supérieur à 250/mm3. L’isolement d’un germe aérobie ou anaérobie par l’examen direct ou la culture est inconstant.
7- Connaître la définition et le pronostic du syndrome hépato-rénal
Le syndrome hépato-rénal est une insuffisance rénale fonctionnelle spontanée, survenant à un stade avancé de la cirrhose et ne régressant pas avec le remplissage vasculaire. Son pronostic est très grave.
8- Connaître les principales méthodes de traitement d’une ascite cirrhotique non compliquée
Les deux principales méthodes de traitement de l’ascite cirrhotique sont le régime désodé (de l’ordre de 2 à 3 g/j de ClNa) et les diurétiques qui bloquent la réabsorption du sodium au niveau du tube contourné distal (exemple : spironolactone) ou au niveau de la branche ascendante de l’anse de Henlé (exemple : furosémide). Lorsque l’ascite est tendue, ce traitement peut être précédé d’une ponction évacuatrice associée éventuellement à une expansion volémique par perfusion de colloïdes.
9- Connaître la surveillance et les complications du traitement de l’ascite
La surveillance du traitement porte sur la diurèse et surtout le poids du malade, le dépistage des complications des diurétiques (hyponatrémie, hypokaliémie ou hyperkaliémie, élévation de la créatininémie, encéphalopathie...).
10- Connaître les méthodes thérapeutiques des ascites cirrhotiques résistant au traitement médical habituel
Il existe un petit pourcentage d’ascites résistant au régime désodé et aux diurétiques. Elles sont en général de mauvais pronostic. Selon le degré d’insuffisance hépatocellulaire, on peut les traiter par ponction évacuatrice, associée à une perfusion de colloïdes si le volume retiré dépasse 5 litres, par méthode de drainage interne du liquide d’ascite (shunt péritonéo-jugulaire) ou par une anastomose porto-systémique chirurgicale ou radiologique.
La survenue d’une ascite réfractaire doit faire discuter une transplantation hépatique.
11- Connaître les caractéristiques biologiques du liquide d’une ascite cancéreuse
L’ascite cancéreuse est évoquée par une concentration protéique élevée habituellement supérieure à 20 g/l et affirmée par la mise en évidence de cellules néoplasiques.
12- Connaître les caractéristiques biologiques du liquide d’une ascite tuberculeuse
L’ascite tuberculeuse est évoquée par une concentration protéique élevée habituellement supérieure à 20 g/l et une concentration élevée de lymphocytes et affirmée par la présence de BK à la culture, le contexte clinique ou la laparoscopie.
13- Connaître les caractéristiques biologiques du liquide d’une ascite pancréatique
L’ascite d’origine pancréatique est évoquée par une concentration protéique élevée, habituellement supérieure à 20 g/l et une concentration cellulaire élevée et affirmée par une concentration élevée d’amylase.
14-. Connaître les anomalies que la laparoscopie peut montrer dans les ascites cancéreuses, tuberculeuses et pancréatiques
La laparoscopie peut montrer des métastases péritonéales, des granulations tuberculeuses ou des taches de nécrose graisseuse et en permettre la biopsie.
Source : www.med.univ-angers.fr
Texte national « Objectifs de la collégiale des Professeurs d'Hépato-Gastroentérologie (CPHG) » (http://www.snfge.asso.fr).

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