L'embolie pulmonaire mieux diagnostiquée

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Description
L'embole est une particule qui se déplace dans les vaisseaux sanguins, soit dans les veines, soit dans les artères. La plupart des emboles sont des caillots de cellules sanguines. Un caillot de sang s'appelle un thrombus et un caillot de sang qui se déplace est un thromboembolus.



Quand un embole se déplace dans les vaisseaux sanguins, il finit par arriver dans un passage qu'il ne peut pas franchir. Il se loge là et retient tout le sang qui arrive derrière lui. Les cellules qui normalement reçoivent leur approvisionnement de sang par ce passage sont privées de leur oxygène (ischémie) et meurent. Cette affection est appelée une embolie.
Symptômes et Complications
Les symptômes de l'embolie pulmonaire peuvent être légers ou graves. Certaines personnes ont de nombreux petits emboles détectables seulement par des techniques radiographiques spéciales. Une obstruction grave, cependant, peut entraîner des difficultés respiratoires sérieuses ou la mort.
Les symptômes de l'embolie pulmonaire apparaissent de manière soudaine et comprennent :
  • un essoufflement, une respiration rapide ou sifflante ;
  • des crachats sanguinolents ;
  • une toux ;
  • une sensation de tête légère, des étourdissements, une syncope;
  • une douleur intense dans la poitrine ou dans le dos.
Causes
La plupart des embolies se produisent chez des personnes qui présentent des facteurs de risque de formation de caillots sanguins, tels que le tabagisme ou la maladie cardiaque. Parmi les facteurs de risque pour les autres types d'embolies, on retrouve une pression artérielle élevée, de l'athérosclérose (l'accumulation de plaques graisseuses dans les vaisseaux sanguins) et un taux de cholestérol élevé.
La cause première de la plupart des embolies pulmonaires est la thrombose veineuse profonde (TVP). Il s'agit d'une affection dans laquelle des caillots se développent dans les veines des jambes. Des agents naturels du sang dissolvent le plus souvent les petits caillots sans que l'on subisse d'effet de blocage. Cependant, certains caillots sont trop gros pour être dissous et suffisamment gros pour boucher des vaisseaux sanguins majeurs dans les poumons ou dans le cerveau.
Tout facteur de ralentissement du flux sanguin dans les jambes peut contribuer à la formation de caillots. Une TVP ou un embole pulmonaire peuvent se développer chez les personnes qui sont restées longtemps assises immobiles au cours d'un vol de longue durée, ou à la suite de l'immobilisation d'une jambe par un plâtre, ou d'un alitement prolongé sans bouger les jambes. Parmi les autres facteurs associés à une TVP ou une embolie pulmonaire, on retrouve le cancer, une chirurgie antérieure, une fracture de la jambe ou de la hanche, ou une prédisposition génétique des cellules sanguines qui augmente le risque de formation de caillots

Types d'embolie
Embolie pulmonaire : un embole, qui s'est généralement formé dans la jambe (parfois désigné sous le nom de thrombose veineuse profonde (TVP)), va se loger dans l'une des artères pulmonaires. De nombreuses embolies sont dissoutes par l'organisme et disparaissent spontanément, toutefois les embolies pulmonaires graves peuvent provoquer le décès.
Embolie cérébrale : si un caillot sanguin se rend au cerveau, il cause un infarctus cérébral ou un accident ischémique cérébral transitoire.
Embolie rétinienne : les caillots trop petits pour boucher une artère importante peuvent cependant boucher les vaisseaux sanguins plus petits qui irriguent la rétine, située à l'arrière de l'œil. Il en résulte une soudaine perte de la vision dans un œil.
Embolie septique : elle se produit lorsque les particules générées par une infection de l'organisme atteignent la circulation sanguine et bloquent les vaisseaux sanguins.
Embolie amniotique : les emboles ne sont pas tous faits de sang coagulé. Pendant la grossesse, l'utérus est rempli de liquide amniotique, qui protège le fœtus. Le liquide amniotique peut former un embole qui peut se rendre dans les poumons et causer une embolie pulmonaire amniotique.
Embolie gazeuse : les plongeurs sous-marins qui remontent trop rapidement à la surface peuvent faire une embolie gazeuse, causée par des bulles d'air dans le sang qui peuvent boucher le flux sanguin dans les artères.
Embolie graisseuse : si des particules graisseuses ou d'autres provenant de la moelle osseuse sont introduites dans la circulation sanguine, elles peuvent bloquer les vaisseaux sanguins de la même façon qu'un caillot sanguin ou une bulle d'air.
Les progrès de l'imagerie permettent de détecter plus tôt cette maladie et d'améliorer la prise en charge.
«Le développement de nouveaux outils diagnostiques et l'arrivée de nouveaux traitements ont permis d'améliorer significativement la prise en charge de l'embolie pulmon aire», souligne le Pr Joseph Emmerich, chercheur Inserm et responsable de l'unité de médecine vasculaire de l'hôpital Georges-Pompidou à Paris. La France compte 100.000 cas d'embolie pulmonaire chaque année, autant que d'infarctus du myocarde, avec une mortalité de 8% lorsqu'elle est diagnostiquée et de 30% lorsqu'elle ne l'est pas. Si les traitements sont performants, elle reste en effet particulièrement difficile à diagnostiquer, car ses symptômes sont peu spécifiques. La prévention est donc le moyen de lutte le plus efficace, en particulier lorsque des facteurs de risque peuvent être identifiés.
L'embolie pulmonaire est la conséquence directe de la thrombose veineuse profonde, qui provoque la formation de caillots dans les veines, le plus souvent au niveau des jambes. Lorsqu'une partie d'un de ces caillots de sang se détache, elle peut circuler jusqu'aux artères qui irriguent le poumon et y bloquer la circulation du sang. Si l'artère est importante, une large partie du poumon ne peut plus jouer son rôle: le cœur se fatigue alors pour compenser la perte d'efficacité et la respiration devient plus laborieuse. Dans ces cas graves, il faut rapidement intervenir pour dissoudre le caillot.

Antécédents familiaux
Dans la majorité des cas, l'embolie pulmonaire ne se révèle pas de manière aussi brutale, car les caillots, de petite taille, vont se loger dans de toutes petites artères pulmonaires sans provoquer de symptômes facilement identifiables. Un adage en médecine dit même que «si le tableau d'un patient n'est pas clair, il s'agit d'une embolie pulmonaire jusqu'à preuve du contraire».
Le diagnostic repose d'abord sur l'évaluation du risque de maladie thromboembolique veineuse. Les antécédents familiaux de phlébite ou d'embolie pulmonaire sont ainsi une indication importante, car un certain nombre de mutations génétiques liées à la coagulation sanguine en augmentent le risque. L'utilisation de contraceptifs oraux ou de traitements hormonaux substitutifs augmentent également le risque de façon significative. Enfin, un certain nombre de situations liées à une hospitalisation peuvent jouer un rôle: l'immobilisation prolongée, une intervention chirurgicale, la présence d'un plâtre favorisent l'apparition d'une embolie pulmonaire. Les embolies pulmonaires sont plus fréquentes dans les services de réanimation et de chirurgie orthopédique.
Le cancer multiplie par trois le risque de thrombose veineuse profonde. La grossesse et l'accouchement favorisent également l'apparition de l'embolie pulmonaire. Grâce à ces éléments, le médecin peut estimer la probabilité de présence d'une embolie pulmonaire. Si elle est faible ou intermédiaire, il demandera un dosage sanguin des D-dimères indiquant la présence de caillots dans le sang. S'il est positif ou si la probabilité est élevée, un angioscanner spiralé est réalisé, pour visualiser les obstructions dans le réseau artériel pulmonaire. «Les appareils les plus récents sont assez puissants pour que, si l'on ne visualise pas d'obstruction, on puisse exclure le diagnostic d'embolie pulmonaire», indique le Pr Nicolas Mansencal, chef du service de cardiologie de l'hôpital Ambroise-Paré, à Paris.
Les récidives sont rares
Lorsque l'embolie est détectée, le patient est immédiatement placé sous anticoagulants, sous forme injectable pendant quelques jours, puis par voie orale. Lorsque le caillot crée une obstruction pulmonaire majeure, un traitement par fibrinolyse, semblable à celui qui est utilisé dans l'infarctus, peut être utilisé. Le dosage des anticoagulants oraux doit être ajusté en fonction de chaque patient. Après une période d'ajustement du traitement, ils sont maintenus pendant une durée allant de trois à six mois. Cette durée est encore en cours d'évaluation, le risque de récidive devant être mis en balance avec le risque hémorragique. De nouveaux anti­coagulants par voie orale, déjà utilisés en prévention pour certaines interventions chirurgicales, peuvent être prescrits immédiatement et ne nécessitent pas de période d'ajustement.
Les récidives restent rares, et le pronostic est favorable pour la très grande majorité des malades. Pour 1% des malades traités, l'occlusion artérielle persiste malgré le traitement, ce qui provoque une hypertension artérielle pulmonaire qui provoque la mort de 3 à 5% de ces patients. Dans la moitié des cas d'hypertension artérielle pulmonaire postembolique, il est possible de désobstruer mécaniquement l'artère occluse, mais une greffe de poumon ou de cœur et poumon reste parfois indispensable.


Prévention systématique en chirurgie orthopédique
Toutes les interventions chirurgicales augmentent le risque d'embolie pulmonaire, mais le risque est particulièrement élevé en orthopédie. «Chaque année, 200.000 personnes subissent une intervention majeure de la hanche ou du genou, et les études ont montré que, chez les trois quarts de ces patients, on retrouve une phlébite même si elle n'a pas de conséquences, explique le Pr Dan Benhamou, chef du service d'anesthésie-réanimation de l'hôpital de Bicêtre, au Kremlin-Bicêtre. C'est la raison pour laquelle ces patients reçoivent systématiquement, en France, un traitement préventif anticoagulant qui permet d'éviter la majorité des embolies pulmonaires qui se produisent, sans traitement, dans environ 3% des cas.»
La chirurgie augmente toujours le risque de thrombose veineuse, car les patients sont dans des conditions qui favorisent la formation de caillots: alitement, traumatisme des incisions et des gestes chirurgicaux. En orthopédie, les patients peuvent en outre être limités dans leurs mouvements ou rester alités plus longtemps: le sang circule moins bien, notamment dans les membres inférieurs.
Administration d'anticoagulants
Par ailleurs, lors d'une intervention majeure, l'organisme déclenche toute une série de réactions inflammatoires qui sont également favorables à la coagulation. Le chirurgien est enfin souvent amené à plier la jambe pour accéder à l'articulation ou mettre en place la prothèse, ce qui comprime les veines.
Outre ce risque accru, l'embolie postopératoire est particulièrement difficile à diagnostiquer, car ses symptômes sont très peu spécifiques. Depuis les années 1970, la France a donc fait le choix d'administrer systématiquement des anticoagulants chez tous les patients subissant une intervention chirurgicale orthopédique majeure.
«Cela n'est pas fait de façon aussi systématique dans les pays anglo-saxons où la crainte d'hémorragies liées à ces traitements domine encore aujourd'hui, indique le Pr Benhamou. Les nouveaux traitements disponibles depuis quelques années réduisent à 5% le taux de phlébite asymptomatique, ce qui rééquilibre leur intérêt par rapport au risque hémorragique.»
Le traitement est maintenu après l'intervention, en moyenne pendant deux semaines et jusqu'à un mois à doses renforcées pour une prothèse de hanche ou si le risque d'embolie est augmenté par un facteur extérieur lié au patient. Les traitements mis au point au cours des cinq dernières années, comme le fondaparinux, le dabigatran ou le rivaroxaban font chuter le taux de phlébite symptomatique à 1% en chirurgie orthopédique.
Si la prévention médicamenteuse se révèle efficace, les progrès de la chirurgie elle-même pourraient réduire le taux d'embolies pulmonaires postopératoires. «Les interventions évoluent de plus en plus vers des techniques moins invasives, qui sont moins traumatisantes pour l'organisme, avec des incisions plus petites et une reprise plus rapide d'activité pour les patients», conclut ainsi le Pr Benhamou.
Source : sante le figaro ;journal de la sante

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