L'incontinence urinaire du sujet âgés

L'incontinence urinaire du sujet âgés
Les conditions d'une bonne continence nécessite l'intégrité et le bon équilibre d'un ensemble complexe anatomique et nerveux.
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L'altération de cette fonction peut être provoquée par le vieillissement mais ne touche pas toutes les personnes âgées.
La plupart du temps plusieurs facteurs anatomiques ou physiologiques se complètent pour aboutir à une défaillance plus ou moins importante de cette fonction et à son aggravation.

I - Définition de l'incontinence urinaire

Elle se définit comme une perte involontaire des urines ou une incapacité occasionnelle ou permanente de retenir ses urines.
Le trouble mictionnel peuvent être la conséquence d'une perte de contrôle (cause urologique ou neurologique), d'une diminution ou incapacité à se déplacer, ou d'un trouble du comportement. Il ne s'agit pas d'une maladie mais d'un symptôme résultant de plusieurs facteurs physiologiques ou pathologiques pouvant s'associer
- vieillissement physiologique
- troubles psychiques
- polypathologies
- facteurs sociaux environnementaux
L'incontinence peut être la cause d'un rejet social de la personne âgée entraînant sentiments de honte, de crainte et de peur de l'entourage pouvant provoquer un repli sur soi, un isolement voire une dépression.

II - Epidémiologie de l'incontinence

- L'incontinence augmente avec l'âge, plus de 2,6 millions de personnes de plus de 65 ans, en France, en sont victimes. 10% des personnes de plus de 75 ans sont affectés
- 60% des personnes âgées en institution sont concernées par ce symptôme contre seulement 10 à 20 % des personnes maintenues à domicile.
- 90% des patients déments sont atteints d'incontinence
- Les femmes sont principalement touchées sauf vers le très grand âges où les hommes sont également touchés.

L'incontinence urinaire, outre les problèmes médicaux qu'elle peut générer, outres les problèmes psycho-sociaux qu'elle soulève est également un problème sur le plan économique
Tant par les coût générés par l'utilisation de produits de protections que par celui des investigations médico-diagnostiques qui sont entreprises.
Le vieillissement de la population et la proportionnalité de ce symptôme lié au vieillissement en font un véritable problème de santé public

III - Physiologie de la continence et de la miction.

Le bon fonctionnement de l'appareil vésico-sphinctérien est sous la dépendance du système nerveux végétatif.(sympathique et para-sympathique)
Pendant la phase de continence et de remplissage de la vessie l'activation du système nerveux sympathique dorso-lombaire
- permet le relâchement du détrusor par action de son neuromédiateur la nor-Adrénaline sur les récepteurs Bêta adrénergiques que ce muscle contient.
- Parallèlement ce même système sympathique agit sur les récepteurs alpha adrénergiques qui se trouvent sur le col vésical et sur le sphincter lisse qui donc reste contracté.
- Parallèlement le sphincter strié volontaire reste fermé par action du système nerveux somatique volontaire(de la vie de relation) sacré.
- La vessie s'adapte passivement au remplissage et au stockage de l'urine.
- Les voies nerveuses sensitives informent le système nerveux végétatif du niveau de remplissage, plus elle se remplit et plus l'action du sympathique se fait sentir (relâchement du détrusor et fermeture du sphincter). Ce mécanisme réflexe constitue un bon verrou de sécurité pour assurer la continence
Ces mêmes informations sur le degré de remplissage sont également adressée au cerveau (système nerveux de la vie de relation volontaire) qui ressent l'envie d'uriner lorsque la vessie contient de 100 à 300 ml d'urine.
La vessie peut continuer a se remplir et le besoin d'uriner se fait de plus en plus sentir et devient pressant Mais la continence est toujours assurée par la mise en jeu volontaire
o d'une inhibition du système nerveux parasympathique
o d'un renforcement de la contraction volontaire du sphincter strié
La miction correspond à l'action d'uriner.
- Elle est déclanchée par la perception du besoin d'uriner. Elle est déclenchée volontairement et peut être interrompue par une contraction volontaire du sphincter strié et des muscles périneaux .
- Au cours de la miction : l'activation du système parasympathique cholinergique agit sur le détrusor qui se contracte tandis que le col vésical et le sphincter lisse se relâche par inhibition des récepteurs alpha du sympathique.. Le sphincter strié se relâche sous l'action de la volonté et laisse couler l'urine. Durant la miction la pression est supérieure dans la vessie que dans l'urètre et l'angle vésico-urétral "s'ouvre" pour faciliter l'écoulement de l'urine.

IV - Action du vieillissement sur le système génito-urinaire

- perte de la distensibilité et de la contractilité du détrusor vésicale par raréfaction des fibres musculaires lisses et augmentation des fibres de collagène et de cellules graisseuses au niveau de la vessie
perte de tonus des sphincters lisses et striés
une augmentation relative du nombre des récepteurs parasympathiques, ce qui déséquilibre le système et entraîne des contractions vésicales “accidentelles”
- chez la femme, la carence oestrogénique post ménopausique affaiblie globalement par atrophie des tissus la qualité du plancher pelvien et peut altérer les mécanismes de transmission des pressions par modification des rapports anatomiques.
- Chez l'homme l'hypertrophie prostatique peut entraîner une atrophie du sphincter strié par manque d'utilisation de celui-ci (la continence étant assuré par l'hypertrophie prostatique qui comprime l'urètre)
- Perte du contrôle sensitivo-moteur par altération du seuil de sensibilité, le besoin est senti plus tardivement.
- Modification du rythme nycthéméral de la diurèse avec apparition d'une polyurie nocturne au contraire de l'adulte jeune ou la production d'urine est essentiellement diurne. Cette particularité est encore plus marquée chez le sujet dément.

V _ Classification des incontinences urinaires

On considère deux types d'incontinences

A - l'incontinence urinaire transitoire qui correspond le plus souvent à une étiologie fonctionnelle ou incontinence de circonstance
En rapport avec une circonstance étiologique aiguë est le plus souvent réversible..

Elles sont fréquentes et le plus souvent liée à des circonstances telles que
immobilisation pour thrombose veineuse profonde, fracture du bassin, accident vasculaire cérébral
l’infection urinaire symptomatique ou non, à l’origine d’une irritation vésicale qui entraîne des contractions vésicales
le fécalome rectal responsable de contractions vésicales ou d’une rétention aiguë d’urine
l'environnement matériel (toilette éloignée, difficilement accessibles, lit trop haut, barrières de protection toilettes non repérées dans un nouveau lieu de séjour ...)
o l'environnement social (mauvais accompagnement familial ou social) mise en place de couches par soucis d'économie de temps)
o troubles psychologique (dépression, régression, traumatismes affectifs, troubles cognitifs, anxiété liés au changement lors d'une hospitalisation par exemple)
o la confusion mentale et le syndrome de régression psychomotrice.
o les causes iatrogènes (tableau 1), prise de médicaments pouvant baisser la vigilance ou prise de diurétiques.
o incapacité physique de se déplacer. Le sujet n'a pas les moyens de se rendre aux toilettes

Bien souvent vient se sur ajouter un facteur aggravant qui décompense une continence souvent "limite"
Négligée ou non traitée à temps, elle risque de devenir chronique. L’incontinence urinaire quel que soit son stade mérite toujours une prise en charge active.
NB : Erreur à ne pas commettre : mettre des couches aux patients âgés dès qu’apparaît une incontinence. Cette façon d’agir est un court circuit intellectuel, nocif pour le patient. Ce geste ne peut qu’aggraver l’incontinence et la rendre définitive. Autre erreur à ne pas commettre : plaçer une sonde urinaire
B - l'incontinence urinaire chronique qui correspond le plus souvent à une étiologie organique (somatique)
On les classe en trois groupes selon leur mécanisme physiopathologique
1 - L'incontinence par instabilité vésicale ou impériosité mictionnelle conséquence de contractions prématurées du détrusor; C'est le cas le plus fréquent chez la personne âgée.
- La vessie se contracte souvent pour de faible quantité d'urine. Ces contractions involontaires ne sont pas inhibés par la commande centrale. Aussi la personne âgée ne peut pas se retenir (ou pas longtemps) ce qui provoque une pollakiurie diurne et nocturne mais aussi des fuites d'urines abondantes précédées d'un besoin impérieux.
- Le froid, l'anxiété, l'émotion, les bruits d'eau aggravent ces problèmes.
2 - l'incontinence urinaire d'effort par insuffisance sphinctérienne ou par défaut de transmission des pressions.
- Elle est due à une déficience périnéale au moment d’une hyper-pression abdominale brutale : effort de toux, rire, changement de position (notamment au premier lever le matin).
- Elle est plus fréquente chez la femme du fait de son anatomie.
- Le sphincter strié n'assure plus son rôle de verrouillage. Lors d'effort de toux, d'éternuement ou d'effort physique l'hyper pression abdominale entraîne une augmentation de la pression intra-vésicale (mais moins sur le sphincter) L'hyper pression vésicale exerce une pression sur les sphincters lisses et striés qui se laissent forcer, d'où perte d'urines.
- Cela se traduit par des fuites d'urines par intermittence lors d'efforts même modérés de la vie courante, sans envie d'uriner.
- La personne n'ose plus se déplacer ou sortir ou faire quoi que ce soit par crainte des fuites.
- Par contre les mictions sont normale (entre les fuites) avec des besoins normalement ressentis.
NB : On peut constater une fausse pollakiurie de précaution, la personne se rendant volontairement fréquemment uriner afin de minimiser l'importance des fuites.
3 - Incontinence urinaire par rétention chronique
- On parle de rétention chronique lorsque le résidu post mictionnel est supérieur à 100 ml ou lorsque il est supérieur a 20% du volume mictionnel.
- Deux mécanismes peuvent entraîner une rétention d'urine
o une faiblesse du détrusor
o un obstacle à l'écoulement d'urine
Cette incontinence touche plus souvent l'homme en raison de l'hypertrophie de la prostate qui créé un obstacle à l'écoulement de l'urine par compression de l'urètre. La vessie se vide mal et incomplètement. Et les mictions se font uniquement par regorgement lorsque la pression intra-vésicale devient supérieure aux pressions de clôture de la vessie.
Cela se traduit par des fuites de petits volumes d'urine, en nombre variable, diurnes et nocturnes sans besoins impérieux. Associé à une dysurie.
Bien souvent vient se sur ajouter un facteur aggravant qui décompense une continence souvent "limite"

VI - Conséquences des incontinences

- médicales : problèmes hygiéniques, mycoses, lésions de macération, infections urinaire
- Isolement social, restriction des activités en communauté.
- Repli sur soi même, dépression
- Economiques (éléments de protections : serviettes, couches…)

VII - Examen d'une personne âgée incontinente

L'examen sera global et méticuleux sur le plan physique et psychologique afin de préciser la nature de l'incontinence, son caractère transitoire ou permanent, son importance, les facteurs prédisposants favorisants ou aggravant ainsi que son retentissement.
A- Evaluation de l'incontinence
- Elle se fait par interrogatoire ce qui n'est pas toujours facile du fait de la pudeur du patient qui tend parfois a minimiser l'importance du problème par sentiment de honte Ou parfois par l'existence d'état confusionnel qui rend l'interrogatoire difficile. Le recours à l'entourage peut s'avérer nécessaire
- On précisera :
o L'ancienneté, la fréquence, les circonstances déclenchantes, la quantité.
o La présence d'impériosité, d'une dysurie, d'une constipation
o Les antécédent médicaux, chirurgicaux, obstétricaux et les traitements en cours
o Les précisions sur l'environnement.
B - L'examen clinique
- recherche chez la femme de prolapsus, d'une atrophie vulvaire
- recherche chez l'homme d'un adénome de la prostate (TR)
- recherche par TR d'un fécalome
- la palpation abdominale peut mettre en évidence un globe vésical
- l'examen neurologique permet d'apprecier les fonction cognitives, motrices et sensitives

C - Les examens complémentaires

- examen cytobactérien par bandelettes pour dépister infection urinaire
- NFS et C réactiv proteine à la recherche d'un syndrome infectieux
- ECBU
- examen de la fonction rénale (iono-créatinine…)
- glycémie (diabète… )
- Recherche d'un résidu post mictionnel ( par sondage chez la femme) ou par échographie
En absence d'infection urinaire ou de cause "d'incontinence de circonstance" on peut faire des examens plus poussés d'évaluation qui précisera le type d'incontinence
- Echographie de la vessie et des reins et de la prostates qui permet d'apprécier l'état des reins, de mettre en évidence des calculs, le volume de la prostate et le résidu post mictionnel
- Test de remplissage vésical (chez la femme) : étude du seuil de perception du besoin et des contractions vésicales prématurées.
- Examen uro-dynamique (en milieu spécialisé): débimétrie, cystomanométrie, sphinctérométrie, à faire si incontinence récente, chez un patient coopérant et motivé

VII - Traitement des incontinences urinaires

Aucune possibilité thérapeutique ne doit être écartée sous prétexte de l'âge. On peut ainsi guérir ou améliorer plus de 50% des personnes âgées incontinentes
A- Traitement curatif
1- Traitement médical :
§ traitement des infections urinaires
suppression des médicaments iatrogènes et révision des posologies.
Les anticholinergiques (oxybutinine, imipramine) inhibent les contractions vésicales et sont donc indiqués dans l’urgence mictionnelle. Ils sont contre-indiqués en cas de troubles cognitifs qu’ils peuvent déclencher ou aggraver, de glaucome à angle fermé et d’obstacle cervico-prostatique patent ou latent où ils peuvent entraîner une rétention vésicale aiguë.
Leur prescription :
a) se fait à dose progressive avec une surveillance étroite particulièrement dans les premiers jours du traitement,
b) doit être reconsidérée après 3 semaines de traitement où ils seront interrompus en l’absence d’efficacité objectivée par la grille mictionnelle.
2 - Rééducation périnéales
§ Le but est de fortifier les muscles du périnée et le système de verrouillage sphinctérien par des exercices physiques
§ Cette méthode est adaptée aux personnes ayant une incontinence d'effort ou une instabilité vésicale et ayant des fonctions supérieures conservées capables de coopérer pleinement pour espérer avoir des résultats satisfaisants.
3- Traitement chirurgical
§ cure de prolapsus utérin ou vésical chez la femme sinon pose de pessaire
§ résection transurétérale de la prostate par voie endoscopique

VIII - Prise en charge de l'incontinence

Ces mesures peuvent être mises en place pour limiter les effets de l'incontinence, voire la prévenir
- Gestion des boissons si vessie instable
En ne réduisant pas les boissons mais en adaptant leur prise au moment ou l'accès aux toilettes est simple (boire plus dans la journée et moins en fin de journée)
- passage systématique du personnel pour proposer d'aller aux WC, les stimuler à heures fixes.
- stimuler et aider toute personne qui n'est pas encore incontinente à aller aux toilettes
- adaptation des types de protections qui doivent être choisie "à la carte" selon le type de patient, l'importance et le rythme des fuites et la capacité de la personne a gérer ou non son incontinence.
- Adapter l'environnement au malade : l'aider a repérer les lieux, augmenter les éclairages lui laisser des moyens d'appel accessibles, intervenir rapidement si besoin, l'habiller avec des vêtements commodes, baisser les barrières,
- Eviter l'incontinence forcée de l'institutionalisation : ne pas mettre systèmatiquement des couches aux personnes âgées en institution qui est une solution de facilité
Macération et lésions cutanés témoignent le plus souvent d'un défaut d'hygiène locale et/ou d'un change insuffisant en nombre ou inadaptés. Une toilette locale suivie d'un séchage soigneux de la peau doivent être effectués après chaque change.
Les sondages itératifs sont a envisager en dernier recours si la vessie est atone


Incontinence fécale
I - Définition
L’incontinence fécale, est définie par l’exonération involontaire de selles liquides ou solides.
II - Facteurs de risque, Etiologies
La prévalence de l’incontinence fécale augmente avec l’avancée en âge, sous l’influence de la dépendance physique et ou mentale.
Les étiologies de l'incontinence fécale du sujet âgé se répartissent en deux groupes selon l'existence ou non d'une atteinte périnéale.
Les étiologies de l'incontinence fécale du sujet âgé sont résumées dans le Tableau 4.
Les étiologies les plus fréquentes de l'incontinence fécale du sujet âgé sont la diarrhée et la constipation chronique en particulier le fécalome qui est une forme clinique de constipation distale.
III – Sémiologie – examen clinique, recherche etiologique
A - L'examen clinique d'un malade âgé atteint d'incontinence fécale recherche des éléments anamnestiques de
- constipation chronique, notamment de constipation distale,
- la notion de chirurgie abdominopelvienne, de traumatismes obstétricaux et l'existence d'une incontinence urinaire.
- L'association d'une incontinence fécale et d'une incontinence urinaire est fréquente (observée chez 90 % des malades âgés avec incontinence fécale quotidienne) et peut relever de mécanismes communs(ex : ptose périnéale).
- L'examen de la statique pelvienne,
- la recherche d'un prolapsus rectal et
- la réalisation de touchers pelviens sont fondamentaux. Le toucher rectal permet d’évaluer la tonicité de la contraction volontaire du sphincter anal et de rechercher un fécalome.
B - Examens complémentaires (ex : anuscopie, rectoscopie, coloscopie, défécographie,
électromyographie, manométrie ano - rectale...) peuvent être secondairement discutés, leurs indications étant fondées sur les données de l'examen clinique et leur faisabilité.
IV Traitements
Le traitement de l'incontinence fécale du sujet âgé reste difficile. La prise en charge thérapeutique est limitée parce que les étiologies sont souvent peu accessibles au traitement (ex : incontinence fécale secondaire à une atteinte neurogène périphérique idiopathique) et à une altération des capacités cognitives. Peu de travaux validés ont été à ce jour publiés sur le thème du traitement spécifique de l'incontinence fécale en gériatrie
A- Traitement médical (médicaments et la prise en charge fonctionnelle)
Les médicaments utilisés pour traiter l'incontinence fécale chez un sujet âgé ont pour but la régularisation du transit.
- Les diarrhées peuvent être modulées par des freinateurs du transit non atropiniques type lopéramide ou opioïdes,de ralentisseurs du transit associés à de l'atropine, de la cholestyramine.
NB : L'utilisation prolongée de cholestyramine est particulièrement indiquée en cas d'incontinence fécale secondaire à une diarrhée chez un malade ayant un antécédent de cholécystectomie. En cas d'utilisation prolongée, la cholestyramine qui se lie avec une grande affinité à certains médicaments (ex : warfarine, ß-bloquants) doit faire l'objet d'une surveillance particulière.
- En cas de constipation associée à une incontinence fécale le traitement est basé sur les mesures comportementales nécessitant une coopération étroite entre les soignants ou l'entourage du malade (ex : conduite systématique aux toilettes) et sur l'utilisation de laxatifs non irritants.
Les laxatifs osmotiques type lactulose ou à base de polyéthylène glycol comme les macrogols sont les plus adaptés dans cette situation.
- L'association d'une constipation distale et d'une incontinence fécale justifie l'emploi des laxatifs utilisés par voie rectale (ex : suppositoire de glycérine) combinés à des lavements évacuateurs et la mise régulière des patients sur les toilettes (et non le bassin au lit !). La surveillance de la régularité de l’exonération et un toucher rectal périodique détectent précocement une récidive de fécalome chez les patients à risque comme les malades alités, et les sujets déments…
B - Les mesures physiologiques et électro-physiologiques
Ces traitements nécessitent une coopération active des malades. La fréquence élevée des altérations cognitives chez les malades âgés est le principal facteur limitant leur application.
La musculation du périnée et du sphincter anal externe pourra être proposée aux sujets valides, sans atteinte cognitive patente en cas d'hypotonie anale sans rupture sphinctérienne ni atteinte neurogène associée. Elle vise à éduquer le malade pour améliorer le contrôle de la sangle pubo-rectale et du sphincter anal externe.
La musculation peut être renforcée par l'électrostimulation. Le biofeedback est une méthode instrumentale qui nécessite la coopération d'un patient motivé dont le but est de visualiser les étapes du dysfonctionnement ano-rectal impliqué dans les mécanismes de l'incontinence fécale associéeà une constipation distale.
Elle est couplée à un apprentissage de la sensibilité rectale réalisée au moyen de ballonnets en position intra-rectale distendus avec des volumes croissants destinés à restaurer une sensation du besoin d'exonération. Cette méthode reste cependant peu envisageable chez la majorité des sujets âgés.
C Traitement chirurgical
La restitution anatomique d'une intégrité périnéale ou d'un appareil sphinctérien n'est pas le plus souvent envisageable chez le sujet âgé.
La cure chirurgicale d'un prolapsus rectal ou d’une rectocèle (rectopexie) et dans un but palliatif, la réalisation d'une colostomie de propreté sont deux traitements chirurgicaux à discuter.
D - Modalités pratiques du traitement
La prise en charge thérapeutique de l'incontinence fécale doit porter en premier lieu sur les causes curables au premier rang desquelles figure la constipation distale et la régularisation du transit en cas de diarrhée.
La durée de ce traitement est liée à sa tolérance. Son efficacité doit être évaluée sur la fréquence de l'incontinence en utilisant des catalogues d'exonération (proches des catalogues mictionnels utilisés en cas d'incontinence urinaire).
Dans la plupart des cas, le traitement de l'incontinence fécale reste palliatif et non curatif. Lorsque l'incontinence fécale est quotidienne, plurifactorielle secondaire à des lésions perinéales et/ou neurogènes évoluées Le recours aux protections est la solution adaptée.

1 commentaire:

  1. Le traitement de l'incontinence dépend quelle est la cause de l'état. Par exemple, si un problème de glande de la prostate est la cause, le traitement de cette condition peut guérir l'incontinence. Dans les cas graves, un sphincter artificiel, ce qui vous permet de contrôler ses paramètres ouverts et fermés, peut être implanté chirurgicalement.

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