Néphropathies glomérulaires

Néphropathies glomérulaires
L’atteinte glomérulaire peut se traduire par :

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1) Une protéinurie +++
Minime (microalbuminurie) à > 20 g/J (Syndrome Néphrotique)
Composée essentiellement d’Albumine
Une protéinurie > 1,5 g/j est presque toujours glomérulaire
2) ± Une hématurie
Ht microscopique (GR>10000/mn)
Ht macroscopique (sans caillot)
Composé d’hématie aux contours déformés (caractéristique d’une atteinte glomérulaire)
3) ± Une insuffisance rénale (augmentation de la créatininémie)
aiguë
rapidement progressive
ou chronique
4)± Oedèmes, en cas de :
syndrome néphrotique
syndrome néphritique
ou parfois d’insuffisance rénale
5) ± HTA
6) ± Syndrome néphrotique
( Protéinurie > 3g/j + protidémie < 60 g/l et Albuminémie < 30 g/l)
7) ± Syndrome néphritique
( Hématurie (micro ou macro) + 2 symptômes parmi les suivants : HTA, IR ou oligurie)
Lorsque l’atteinte glomérulaire est identifiée, une biopsie rénale (PBR) est le plus souvent effectuée. Celle ci n’est pas indispensable lorsque le contexte est très évocateur de la néphropathie glomérulaire (diabète, amylose …).
Contre- indications de la PBR =
Complications de la PBR =
HTA non contrôlée
Rein unique (à l’exception du rein transplanté)
Petits reins (ou IRC avancée)
Trouble de la coagulation
Infection urinaire
Tumeurs et kystes multiples du rein
Hématurie macroscopique : 5 %
Hématome péri-rénal nécessitant transfusion : 1 %
Hématome péri-rénal nécessitant chirurgie : 0.2 %
Hématome péri-rénal nécessitant la néphrectomie : 0.1 %
Risque de décès : 0.001%
FAV : 0.2 %
Echec : ?%
La classification anatomo-clinique distingue les GN primitives, les GN secondaires et les GN héréditaires :
GN primitives :
L’affection est strictement limitée au rein : c’est l’absence de signes cliniques extra-rénaux qui fait retenir le diagnostic de GN primitive.
Le qualificatif de « primitif » est ambigu car ces GN sont parfois secondaires à une cause sous-jacente (médicaments, infections, cancer, ou maladie dysimmunitaire). Cependant, le plus souvent, aucune cause n’est retrouvée.
1) Néphrose lipoïdique avec lésions glomérulaires minimes (LGM) ou hyalinose segmentaire et focale (HSF)
2) GN à dépôts d’IgA : Maladie de Berger
3) GN extramembraneuse (GEM)
4) GN membranoprolifératives (GNMP)
5) GN rapidement progressive (GNRP )
n Type 1 = Avec dépôts linéaires d’immunoglobuline
n Type 2 = Avec dépôts granuleux d’immunoglobuline
n Type 3 = Sans dépôt d’immunoglobuline
6) La GNA post-streptococcique est parfois classée dans les GN primitives


1) Néphrose lipoïdique (ou syndrome néphrotique idiopathique) avec lésions glomérulaires minimes (LGM) ou hyalinose segmentaire et focale (HSF)
Clinique : SN explosif ; Hématurie rare
Terrain : 90% des SN chez l’enfant ; 15-20 % des SN chez l’adulte
Histologie : MO : Normal si LGM
ou HSF (accumulation de matériel hyalin formant des synéchies entre anses capillaires et capsule de Bowman)
IF négative
Causes secondaires : (< 1% des cas) Lymphome de Hodgkin >LNH
Traitement : Symptomatique + corticothérapie
Evolution : 10 % de corticorésistance (50 % si HSF)
20 % de corticodépendance
50 % de rechute
2) GN à dépôts d’IgA : Maladie de Berger
Clinique : 1) Episodes récidivants d’hématurie macroscopique quelques heures après une infection ORL + Ht micro permanente
ou 2) Ht micro permanente ± protéinurie ± IRC
Terrain : GN chronique la plus fréquente chez l’adulte
Histologie : MO : Prolifération endocapillaire (rarement extracapillaire)
segmentaire et focal. La présence d’une fibrose interstitielle et d’artériolosclérose sont de mauvais pronostic
IF : Dépôts d’IgA et de C3 dans le mésangium +++
Causes secondaires : ( < 1% des cas) : cirrhose éthylique, maladie coeliaque, SPA
Traitement : control de l’HTA +++ ; IEC en cas de protéinurie, ± corticothérapie
Evolution : HTA chez 40% des malades
20-40 % des cas évolueront vers IR terminale
L’IRC, la protéinurie > 1g/j et l’HTA sont des facteurs de mauvais pronostic


3) GN extramembraneuse (GEM)
Clinique : protéinurie isolé à SN (progressif)
± Hématurie micro
Terrain : Cause la plus fréquente de SN chez l’adulte > 60 ans
Histologie : MO : la MBG est normal ou épaissie et hérissé de massue
IF : Dépôts granuleux d’IgG et de C3 extramembraneux (versant externe de la MBG, sous les podocytes)
Causes secondaires : (10-20% des cas)
1) Néoplasies : Poumons, Colon, sein >>LMC, LNH
2) Infections : HBV
Syphilis
Schistosomiase, filariose et paludisme
3) Médicaments : Sels d’or, D-pénicillamine, captopril
Métaux lourds, AINS
4) Autoimmun :LED > Connectivite mixte, sarcoidose,
Traitement : Traitement symptomatique. Anticoagulation efficace dès que l’albuminémie < 20 g/l car risque élevée de thrombose des veines rénales.
Parfois corticoïdes et chloraminophène (traitement immunosuppresseur selon le protocole dit « de Ponticelli »)
La thrombose des veines rénales est une complication caractéristique des GEM. Elle
peut être asymptomatique, ou se révéler par des lombalgie, une hématurie
macroscopique, une augmentation de la créatininémie, ou une embolie pulmonaire. Le diagnostic est fait par l’echodoppler, le scanner, ou l’IRM des veines rénales. Le traitement curatif est une anticoagulation efficace par héparine puis AVK.
Evolution : Rémission spontanée du syndrome néphrotique dans 20% des cas
Rémission partielle syndrome néphrotique dans 20 % des cas
Risque insuffisance rénale terminale : 30 %
4) GN membranoprolifératives (GNMP)
Clinique : Protéinurie + Hématurie ± IR
ou SN + Hématurie ± IR
ou Syndrome néphritique
Biologie : Hypocomplémentémie dans 50 %
Terrain : 5% des SN chez l’adulte
Histologie : MO : Prolifération cellulaire mésangiale globale & diffuse
± prolifération cellulaire extracapillaire
IF : - dépôts granuleux d’IgG, IgM, C3, C4, C1q dans le mésangium et en sous-membraneux (type 1)
- ou dépôt isolé de C3 (type II, très rare)
Causes secondaires : (20-50 % des cas)
1) Néoplasies : LLC et lymphome B
2) Infections : HCV (Cryoglobulinémie), HIV
Infection chronique : endocardite ...
filariose et paludisme
3) Cirrhose éthylique
4) Autoimmun : LED, Cryoglobulinémie mixte
Traitement : Traitement symptomatique. Traitement de la cause, pas de schéma thérapeutique pour les formes idiopathiques,
Evolution : Rémission spontanée dans 7 % des cas

Risque insuffisance rénale terminale : 50 %

5) GN rapidement progressive (GNRP )
Clinique :
protéinurie ± 1g/j + Hématurie macroscopique ou microscopique + insuffisance rénale rapidement progressive
à Atteinte rénale isolée
à ou atteinte rénale associée à des signes de vascularites extrarénales
à ou atteinte rénale associée à un syndrome de Goodpasture (syndrome pneumo-rénale)
Biologie : - Absence d’auto-anticorps,
- ou présence d’ANCA (anti-neutrophil cytoplasm autoantibodies),
- ou présence d’anticorps anti-MBG
Histologie : MO : nécrose fibrinoïde des capillaires glomérulaires.
Prolifération cellulaire extracapillaire = croissants +++.
Prolifération cellulaire mésangiale associée pour le type 2
IF : Type 1 = Avec dépôts linéaires d’immunoglobuline
Type 2 = Avec dépôts granuleux d’immunoglobuline et de
complément
Type 3 = Sans dépôt d’immunoglobuline et de complément
Causes :
- Type 1 = Secondaire à la présence d’anticorps anti-MBG. L’atteinte rénale peut être isolée ou associée à une hémorragie intra-alvéolaire (syndrome de Goodpasture)
- Type 2 = - GN post-infectieuses (endocardite)
- Néphropathie du LED
- Cryoglobulinémie
- Purpura Rhumatoïde
- Type 3 = L’atteinte rénale peut être isolée ou associée une vascularite primitive (Polyangéite microscopique, maladie de Wegener, syndrome de Churg et Strauss). La présence d’ANCA est très fréquent.
Mécanismes physiopathologiques : Rupture de la paroi capillaire glomérulaire par les leucocytes circulants à irruption de sang dans la chambre urinaire à prolifération des cellules épithéliales glomérulaire = croissant cellulaire à croissant fibreux à fibrose glomérulaire
Traitement : Urgence thérapeutique +++
Corticoïde + Endoxan ± Echanges plasmatiques
Evolution : IR terminale en l’absence de traitement ou si retard dans le traitement.
L’atteinte pulmonaire (hémorragie intra-alvéolaire) est un facteur de mauvais pronostic vital.
6) La GNA post-streptococcique
Clinique : Syndrome néphritique aiguë 15-30 jours après une infection à streptocoque (post angineux, impétigo) ou plus rarement d’autres germes (méningocoque, pneumocoque...)
Hématurie (macro dans 70% des cas) + protéinurie ±1g/J
Terrain : Enfants > l’adulte
Histologie :
MO : Prolifération endocapillaire globale et diffuse. Infiltration des glomérulespar des monocytes et des PMNs. Présence de humps (gros dépôts éosinophiles de forme conique sur le versant externe de la MBG).
IF : dépôt granuleux de C3, ±IgG, ±IgM dans le mésangium et le long de la MBG
Traitement : Pas de traitement
Evolution : Evolution favorable avec guérison spontanée dans 70-95 % des cas. Résolution clinique en < 3 semaine, hématurie < 6 mois, protéinurie < 2 ans.


GN secondaires :
Ces GN s’inscrivent dans le cadre d’une maladie affectant d’autres organes que le rein.
- Leurs aspects histologiques peuvent être caractéristiques de la maladie causale. C’est le cas des néphropathies suivantes :
1) GNA post-streptococcique
2) Néphropathie diabètique
3) Néphropathies lupiques
4) Amylose : AL, AA
- Leurs aspects histologiques peuvent être identiques aux GN primitives mais il existe des signes cliniques extra rénaux associés :
GN secondaires
Aspects histologiques
GN du Purpura Rhumatoïde
Néphropathie à IgA
GN post infectieuse : endocardite +++
GNMP
GN des vascularites primitives :
Polyangéite microscopique
Maladie de Wegener
Maladie de Churg et Strauss
GNRP sans dépôt
GN des Cryoglobulinémie
GNMP
GN du syndrome de Goodpasture
GNRP à dépôts linéaires
Néphropathie du HIV
HSF (forme collapsing) (noir)
ou GNMP (blanc)
1) GNA post-streptococcique
2) Néphropathie diabétique : (Cf chapitre Néphropathie diabétique)
Clinique :
Microalbuminurie (> 30 mg-300mg/J), puis protéinurie (SN dans 10% des cas), puis IRC d’aggravation progressive
rarement hématurie microscopique
IRC avec des reins de tailles normales
Terrain : 5 à 15 ans après le début du diabète chez 20-40 % des diabétiques
Rétinopathie diabétique dans 80-90 % des cas


Histologie : MO : Glomérulosclérose = augmentation de la matrice mésangiale
IF : - négative
- ou fixation linéaire non spécifique le long des MBG des IgG, Alb, IgA, IgM...
Traitement : Traitement du diabète, de l’HTA, des facteur de risque cardiovasculaire. IEC ou Sartans si MicroAlbuminurie ou protéinurie
Evolution : 1ère cause IR terminale dans le monde (2ème cause en France).
3) Néphropathies lupiques (Cf chapitre LED)
4) Amylose : AL, AA
protéinurie puis SN puis IRC d’aggravation progressive
Dépôt de chaine légère (AL) ou de la protéine AA
Cause : AL= Gammapathie Monoclonal ; myélome
AA = Maladie inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde,
maladie de Crohn, tuberculose, lépre, mucovicidose, maladie
périodique).


GN héréditaires :
1) Syndrome d’Alport
Incidence : 1/5000 (2 % des causes d’IR terminale)
Mode dominant lié à X par mutation du gène COL4A5 (les formes autosomiques récessives (mutation des gènes COL4A3 ou COL4A4) sont beaucoup plus rare)
Hématurie micro et macro dans l’enfance puis protéinurie, puis IR, IR terminale vers 30 ans
Surdité de perception + Atteinte du cristallin et de la rétine
et les autres...
2) Ostéo-onychodysplasie héréditaire (nail-patella syndrome)
3) GN à collagène de type III
4) Syndrome néphrotique congénital de type finlandais (mutation de la néphrine)
5) Mutation de la podocilin
6) Mutation du gène WT1 :
- Syndrome de Denys-Drash (exon 8 ou 9 de WT1)
- Sclérose mésangiale diffuse isolée (exon 8 ou 9 de WT1)
- Syndrome de Frasier (mutation intronique de WT1 chez des sujet XY)
- Syndrome néphrotique corticorésistant chez des sujets XX (mutation intronique de WT1)
7) Maladie glomérulaire de surcharge :
- Maladie de Fabry
- Déficit en lécithine-cholestérol acyltransférase
- GN à dépôts de lipoprotéines
- Cystinose juvénile

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