PNEUMONIE AIGUE BACTERIENNE

PNEUMONIE AIGUE BACTERIENNE
I-INTRODUCTION
- Pneumonie aigue bactérienne regroupent toutes les inflammations aigue du parenchyme pulmonaire.
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- Dû à des bactéries ou à des germes apparentes.
- Elle représente 60% des pneumonies.
- Le pneumocoque est l’agent responsable.
- En dépit de la panoplie modère des ATB, les pneumonies sont responsables d’une mortalité notable.
- La gravité de Pneumonie aigue bactérienne sera en fonction d’une part du germe, et d’autre part du terrain.
- La recherche du ½ de contamination est importante.
Le lieu de contamination :
Pneumonie extra hospitalière (communautaire) (pneumocoque).
Pneumonie hospitalière ou pneumonie nosocomiale, bacille Gr négative, staphylocoque (germe souvent poly résistant).
Le terrain : Il joue un rôle déterminant pour le pronostic :
Age – maladie associe (diabète, rénale, cardiaque, atteinte pulmonaire :
BPCO, séquelle de tuberculose pulmonaire, déficit immunitaire (Sida hémopathie.)
II. PRINCIPALE BACTERIE RESPONSABLE :

1/ Coccyx gram positive :
Pneumocoque – staphylocoque – streptocoque
2/ Bacille gram négative :
Hémophihus influenza – antero bactérie (klebsiella pneumonie) – E. coli – sérratia – pseudomonase aéroginosa – legionella pneumophile.
3/ Anaérobie :
Fusobacterium - bactéroide.
4/ Germe apparentée :
Mycoplasme pneumonie – chlamydia => psittacose ou orinitose – kocciela burnete =>fièvre Q (reckettiose).
Transmission par les tiques, réservoir : rongeur.
III. PRINCIPAUX TABLEAUX RADIOCLINIQUE :

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A- Pneumonie alvéolaire :
Classique PFLA, les germes souvent responsables : pneumocoque, hémophilus influenza, legionella pneumophila
1/ Ana pathologie :
Il s’agit d’une alvéolite pure, le germe atteint l’alvéole, il produit une réaction inflammatoire avec œdème, et les germes se multiplies.
L’extension de l’œdème se fait par les communication inter alvéolaire ; cette inflammation peut se traduire par un foyer de condensation unique, mal limité, ou au contraire s’étendre mais l’extension sera limité par la présence des sépta inter- lobaire, se qui explique l’aspect systématisé des lésions.
2/ Cliniquement :
PFLA dû au pneumocoque.
* Signes généraux :
Début brutale ++, fièvre (39 – 40°) frisson
* Signes fonctionnels respiratoires :
Toux, expectoration faible abondance, visqueuse de coloration rouillé, douleur thoracique.
* A l’examen :
Herpes nasolabial (très évocateur d’une pneumonie) rougeur unilatéral dune pommette, syndrome de condensation.
3/ Biologie :
VS accéléré, et FNS retrouve une hyper leucocytose à PNN, qui est franche
4/ Radiologie :
Opacité alvéolaire dense homogène systématisée non rétracter avec un bronchogrameaérique
* Cas particulier des pneumopathies :
- Légionella pneumophila : petite bactérie de petite taille BGN, se cultive difficilement, produit une B Lactamase, bactérie de l’environnement (terre, boue, eau). La transmission est facilitée par la climatisation, installation sanitaire, respirateurs, importance du métier.
Cette pneumonie s’accompagne d’un tableau infectieux sévère et se caractérise par l’association de signes respiratoire et extra respiratoire : trouble neurologique, céphalée, confusion mental, agitation, trouble digestive, douleur abdominal, syndrome rénal oligurie, protéinurie, hématurie, rarement insuffisance rénal
- Radiologie : opacité alvéolaire, floue, confluente, systématisée ou non, ou bilatérale à tendance extensive une réaction pleurale est possible
- Biologie : hypo natrémie, augmentation des transaminases
- Diagnostic de certitude : repose sur la sérologie deux (02) prélèvements à 15 jours d’intervalles à augmentation de taux Ac
Autres techniques récente : immunofluorescence directe soit sang, liquide pleural, crachat.
B- Pneumonie lobulaire :
Germes : Staphylocoque, Streptocoque, BGN.
Survient surtout après l’infection virale.
1/ Ana pathologie :
Bronchiolo-alvéolite. Les lésions sont diffusent, et rapidement extensive.
La pneumonie lobulaire se caractérise par existence de foyer de condensation déssiminer avec participation bronchiolaire.
2/ Clinique :
Fièvre augmenter, dyspnée, cyanose et tirage, foyer de râle crépitant, et + / - dissémine avec des râles bronchiques.
* Pneumonie à Staphylocoque : diabète, plaie entamé.
Evolution est rapide se fait vers l’abcèdation et les bulles, et l’atteinte pleurale est fréquente (enfuant – parfois chez l’adulte).
Atteinte pleurale fréquente (pleurésie purulente, et parfois pyo-pneumothoraux).
* Pneumonie à Streptocoque : Se sont souvent des sur infections après des virose.
Pneumonie à Gr (-) :
- Pyocyanique : nosocomiale sévère (service de soin intense de réanimation), pneumonie sévère avec cyanose, expectoration purulente, choc septique, pleurésie purulente associe, mortalité lourde.
- Klebsiella pneumonie : bacille friedlander, tableau le plus typique est représenté par la pneumonie disséquant (nécrose), survient chez immunodéprimé, et alcooliques.
Clinique :
Syndrome infectieux est sévère avec dyspnée, hémoptysie, il s’agit en générale, radiologiquement d’un foyer unique, et massif (aspect bombé des scissure) tendance à la nécrose ; à l’abcèdation (niveau hydroaérique) : Pronostic mauvais.
* Pneumonie à anaérobie :
Terrain surtout les vieillard, les maladie neurologiques, fréquente chez les alcooliques => car il y a les troubles de déglutition =>pneumonie d’inhalation, la mauvaise hygiène de bucco-dentaire, c’est un facteur de risque, évolue vers l’abcèdation ou pleurésie purulente.
C- Pneumonie interstitielle : (A typique).
* Germe : mycoplasme pneumonie, chlamydia, coxiella burnétique
Cette pneumonie est due à une infiltration inflammatoire de l’interstitium pulmonaire.
Le tableau radio clinique se rapproche de celui de pneumonie virale.
Il existe souvent un contexte en epidume familliaire ou collectivité.
Début est progressive : syndrome grippale avec atteinte de voie respiratoire supérieur
* Rhino-pharyngite : elle se caractérise par une toux sec rebelle, durant plus 15 jours, avec parfois une expectoration muqueuse et fièvre 39 – 40°.
* Examen physique: est normale.
* Radio : opacité hilaifuge, parfois aspect reticulo micronodulaire discret.
* FNS : normale ou hyper leucocytose.
* Diagnostic de certitude : sérologie.
Chlamydia et C. burnétique : contexte socioprofessionnel.
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
1/ Éléments de présomption :
- Contexte socioprofessionnel.
- Contexte épidémique : mycoplasme.
- Lieu de contamination.
- Tableau radio clinique.
- Recherche des foyer d’infection cutanée (toxicomane) : Staphylocoque.
- Immunodépression : bacille Gr (-), Staphylocoque.
2/ Eléments de certitude : (isolement du germe)
- ECB des crachats : très peu fiable en raison de la contamination oso-pharyngien
- Hémoculture au pic thérapeutique
- Bactériologie de liquide pleural
- Autre techniques plus fiable mais invasif : ponction trans trachéal, fibroscopie avec prélèvement.
- Autres techniques non invasives sérologie : utiliser pour légionellose et pour le germe atypique. Recherche de polysaccharide de pneumocoque, klebsiella dans le sang, urine liquide pleural.
- Technique d’immunofluorescence directe sur les crachats, sang, liquide pleural pour rechercher une pneumophila
V. TRAITEMENT :
* Pneumonie bactérienne :
· A pneumocoque :
* Pénicilline G à raison 8-20 millions d’unité / 24 heures par voie veineuse en 4 injections. Dans les formes peu sévère : 4-6 million / 24 heures en IM.
Durée : 15 j, dés qu’il y a Amélioration relais par voie orale.
* Amoxilline : 1 g / toute les 6 heures par voie IV pour les malades hospitalier ; si non hospitalier 3 g / j (peros). : Allergie à la pen. G macrolide, eryromycine 2g / jours)
· A légionellena pneumophila :
* Erythromycine par voie orale, parentéral 2-4g / 21 jours.
· Hémophilus influenza :
Amoxilline si l’hémophilus producteur de B lactames => Augmentin.
· A staphylocoque :
Pénicilline M. (oxcyline) + aminoside (gentamycine) pour les formes graves résistante = fosfomycine, fluoro quinolone, vancomycine.
· Klebsiella :
Céphalosporine 3ème génération + aminoside.
· Pseudomonase aeraginosa : (pyocyanique) :
Ureodo pénicilline – pepirapenicilline – mesocilline – quinolone.
· Anaérobie :
Pénicilline G. + mitron imidazole, Augmentin, flagyl. (Dans les pneumocoques suppurés la durée 21: jours) (6 – 8 semaines).
*Traitement symptomatique :
Repos.
Bonne hydratation.
Oxygène par sonde nasale, au cours de la dyspnée.
Voir ventilation assister dans les détresses respiratoires importantes.
* traitement préventif :
Vaccination Anti-grippal chez les sujets fragiles.
Vaccination Anti-pneumococcique polysaccharidique : pneumo 23 chez les BPCO, cardiaque, splénectomie.
* Traitement des foyer infectieuse ORL et stomatologique
VI. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PNEOMOCOQUE AIGUE :
· Hospitalisation dés que le terrain laisse prévenir une évolution compliquée ou lorsqu’il existe des signes de gravité.
· Critères de gravité d’une pneumonie :
o Age > 60 ans.
o Maladie concomitante.
o Confusion montale.
o Polypnée > 30 mouvement / min.
o Hypo TA.
o Cyanose.
o Opacité radio multi lobaire étendue.
o Eucopenie < 4000 ml / mm3.
o Hyper leucocytose > 30000 ml / mm3.
· Une fois que le malade est hospitalisé, il faut lancer l’étude bactériologique.
· Antibiothérapie probabiliste sans attendre les résultat de la bactériologie en fonction : Terrain – lieu de contamination – tableau radio clinique – revaluation de l’état clinique à 72 heures.
Soit le germe est préciser par les résultat de la bactériologie si le traitement de 1° intension il faut le continué.
Soit antibiogramme révèle que le germe est résistant, il faut réajuster le traitement.

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