PNEUMOPATHIE AIGUE COMMUNAUTAIRE

PNEUMOPATHIE AIGUE COMMUNAUTAIRE
DEFINITION :
Pneumopathie aigue acquise en ville , le plus souvent systématisée mais peut être également interstitielle.
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L'image radiologique peut apparaître 48 heures après les signes cliniques. Le diagnostic différentiel peut être difficile avec celui d'embolie pulmonaire. L'antibiothérapie est probabiliste et aucun tableau radio clinique n'est spécifique , tout traitement doit être réévalué à 48 - 72 heures .
AGENTS INFECTIEUX
- pneumocoques 25 à 40 %
- germes intra-cellulaires 15 à 25 % : mycoplasme, chlamydia, rickettsiose, légionelle
- virus 40 %
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- autres germes : staphylocques , gram -, hémophilus ,anaérobies plus rares.
ANTIBIOTIQUES
- Les quinolones n'agissent pas sur les pneumocoques sauf le TAVANIC .
- 20 à 30% des pneumocoques sont résistants aux macrolides
- 20 à 30% des pneumocoques sont de sensibilité diminuée à la pénicilline et on peut : augmenter la posologie d' amoxicilline en passant de 3 à 6 g / jour , doubler la posologie de
C 3g injectable ( exemple ROCEPHINE 2g/j ) . La PYOSTACINE reste efficace sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline mais n’a pas été évaluée dans les pneumopathies sévères . Le TAVANIC est actif mais il faudra surveiller l’emergence de résistance .
- Il n'y a pas d'indication de C 1g, C 2g, d'OROKEN dans les pneumopathies.
FACTEURS DE GRAVITE
L'élément essentiel est le terrain : âge > 65 , facteurs d'immuno-dépression tels que le diabète, la corticothérapie, l'alcoolisme chronique, les traitements immuno-suppresseurs , HIV , cancer , la notion d'échec récent aux antibiotiques .
signes de gravité ( en annexe les criteres de FINE ) :
- pouls supérieur à 120
- tension maxima inférieure à 10
- rythme respiratoire > 30
- troubles de conscience
- température > 40° ( Il est inutile de l'abaisser artificiellement avec des antipyrétiques sauf en cas de mauvaise tolérance hémodynamique - tachycardie - vasoplégie , et en cas d'antécédents neurologique - épilepsie)
BILAN
- iono avec glycémie, urée, créatinine
- transaminases ,bilirubine
- hémocultures
- Antigène urinaire légionnella si la clinique est compatible
- gazométrie si dyspnée
- les séro-diagnostics ( mycoplasme , chlamydia , légionnella , rickettsiose ) non systématiques.
TRAITEMENT ( tout traitement doit être réévalué à 48 - 72 heures )
PNEUMOPATHIE SYSTEMATISEE DU SUJET SAIN CLAMOXYL 1 g x 3
IV ou per os
Le germe le plus fréquent étant le pneumocoque
Exceptions :
- Echec d'un traitement initial par Pénicilline , C3G : discuter un macrolide . Exemple RULID :1.0.1 ou PYOSTACINE : 2.2.2 .
- Allergie aux bétalactamines : macrolide ou TAVANIC 500 mg ou 1 g per os plutôt que IV (quinolone agissant sur les gram +) ou PYOSTACINE : 2.2.2 .
- Risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la penicilline ( prise de béta lactamine récente , hospitalisation récente ) : augmenter à 6 g CLAMOXYL ou PYOSTACINE ou 2 g ROCEPHINE ou TAVANIC .
PNEUMOPATHIE SYSTEMATISEE AUGMENTIN ou ROCEPHINE
avec comorbidité ( age , terrain..) 1 g IV x 3 1 g IV

PNEUMOPATHIE AUGMENTIN ou ROCEPHINE

avec signes de gravité 1 g IV x 3 1 g IV

+ ERYTHROCINE IV 1g x3 ou RULID :1.0.1
- signes évocateur d'une légionellose avec atteinte hépatique, rénale macrolide ou quinolone
( + RIFADINE si légionellose sévère )
- Pneumopathie inhalation : traitement avec AUGMENTIN ou bien ROCEPHINE - FLAGYL.
- Pneumopathie avec encombrement bronchique de la BPCO : de rajouter des broncho-dilatateurs c'est-à-dire SOLUMEDROL, aérosols BRICANYL-ATROVENT.
La durée du traitement est empiriquement de 10 jours mais ceci est à réévaluer en fonction du terrain , du germe , de l'évolution clinique .
PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE
Indication de macrolides . Exemple RULID 150 : 1 . 0 . 1 Les quinolones sont une alternative .
Ne pas oublier que 10 % des pneumopathies interstielles fébriles en Haute Savoie sont des pneumopathies opportunistes de HIV ( pneumocystose par exemple ) , donc au moindre doute réaliser un lavage alvéolaire
BRONCHITE AIGUE DE L'ADULTE SAIN
L'origine virale est largement prédominante, les études comparatives antibiothérapie contre placebo n'apportent pas d'argument objectif définitif pour proposer systématiquement une antibiothérapie.
La persistance d'une toux et de la purulence de l'expectoration au delà de 7 jours peuvent entraîner la prescription d'antibiothérapie qui peut être une amoxicilline, C1G , C2g , amoxicilline acide clavulanique.
SURINFECTION DE LA BRONCHITE CHRONIQUE
Il s'agit d'un sujet bronchiteux chronique présentant une surinfection bronchique, la radio pulmonaire ne montre pas de foyer systématisé. La fièvre peut être absente, l'expectoration est purulente.
Les germes
- hémophilus 35 à 40 %
- pneumocoques 10 à 30 %
- branhamella catarrhalis 5 à 15 %
- virus 30 %
- plus rares : staphylocoques, streptocoques, entérobactéries.
Le traitement
1- Traitement broncho-dilatateur
Il est essentiel, le problème fondamental étant mécanique, la guérison ne pouvant s'envisager qu'en cas d'évacuation des sécrétions.
Bêta mimétiques : aérosols BRICANYL 1 dosette , ATROVENT 1 dosette 10 minutes 3 à 4 fois par jour.
Corticothérapie si besoin par voie injectable, par exemple 80 mg SOLUMEDROL IV
Mucolytique : nécessaire en cas d'expectoration adhérente, par exemple MUCOMYST 1 sachet 3 fois par jour (il faut que le patient est la capacité d'expectorer pour qu'il ne soit pas noyé par ces expectorations).
Kinésithérapie à visée expectorante
2 - Antibiothérapie.
En l'absence de signe de gravité : CLAMOXYL 3 g par jour
aussi céphalosporine 1° génération, céphalosporine 2° génération , AUGMENTIN 1 g x 2 .
En cas d'insuffisance respiratoire aigue ou après échec amoxicilline : AUGMENTIN 1 g x 3 , ROCEPHINE 1 g , durée du traitement 8 à 10 jours.

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