Reconnaître l’infection respiratoire

 Infection respiratoire
La recherche de signes de gravité est une étape primordiale de l’examen clinique respiratoire. En effet, porter le diagnostic de "gravité" a une implication directe quant à la prise en charge des patients puisque, dans de nombreux cas, cela implique la mise en place sans délai d'une mesure thérapeutique qui prime alors sur la démarche diagnostique. Il peut s'agir par exemple de l'administration d'oxygène ou d'une décision de transfert en réanimation ou en unité de soins intensifs respiratoires. Les signes cliniques de gravité des affections respiratoires aiguës sont peu nombreux et simples à identifier : un bilan sémiologique de gravité ne prend donc que très peu de temps. La "rentabilité" du bilan clinique de gravité est donc extrêmement élevée : peu de temps, peu d'argent, et de fortes implications pratiques.
- Reconnaître l’infection respiratoire basse : le diagnostic d’infection respiratoire
basse repose sur les signes suivants : fièvre,
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Les enjeux principaux sont multiples.
 et/ou signes évocateursd’une infection (frissons, courbatures…) associés à :
- toux ± expectoration purulente,
- et/ou douleur thoracique fixe permanente,
- et/ou atteinte respiratoire basse objectivée par l’examen clinique (foyer, râles
bronchiques,…).
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La radiographie de thorax est recommandée si l'aspect clinique est trompeur
ou peu contributif, ainsi que chez le malade à risque ou fragile. Elle permet
de mettre en évidence une atteinte parenchymateuse, et d’en préciser l’extension
et le type alvéolaire ou interstitiel, ou une pathologie associée (tuberculose,
cancer, épanchement pleural…).
- Décider d’une hospitalisation sur des critères objectifs.
- Évaluer la gravité d’une pneumonie communautaire.
- Pratiquer un traitement antibiotique probabiliste qui va tenir compte de
l’épidémiologie et du profil de sensibilité des germes, des propriétés pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques des antibiotiques, du terrain et de
l’existence de signes de gravité.
1. Pneumonie aiguë communautaire (PAC)
1. Orientation du patient atteint d’infection respiratoire basse
1. Critères d’hospitalisation (T1)
Le médecin traitant décide de l’hospitalisation non seulement sur des critères
cliniques, mais également sur sa connaissance du terrain et de l’environnement
socio-économique.
2. Critères d’hospitalisation en réanimation (T2)
2. Évaluation du niveau de gravité
Il est important d’établir le niveau de gravité immédiat de l’infection (T


Synopsis du bilan de gravité respiratoire et conséquences pratiques
Chez tout patient se plaignant de difficultés espiratoires aiguës
1/ rechercher une cyanose (ne nécessite même pas de déshabiller le patient)
       si elle est présente : oxygénothérapie (dont les modalités dépendent de la pathologie)
2/ compter la fréquence respiratoire (et apprécier le caractère superficiel d'une éventuelle polypnée)
3/ examiner la dynamique thoraco-abdominale
- recrutement des abdominaux à l'expiration
- recrutement des muscles du cou à l'inspiration "tirage"
- respiration paradoxale abdominale
       si elle est présente : risque important de défaillance ventilatoire à terme plus ou moins court ; discuter l'admission en milieu de surveillance continue ou soins intensifs
4/ recherche des signes de choc
- marbrures cutanées
- hypotension artérielle
- tachycardie
       si ils sont présents : support hémodynamique (dont les modalités dépendent du mécanisme et de la pathologie) ; admission en milieu de soins intensifs.
5/ recherche des troubles neurologiques
- agitation, troubles du comportement
- confusion
       si ils sont présents : discuter admission en milieu de surveillance continue ou de soins intensifs
- troubles de la vigilance
       si ils sont présents : admission en milieu de soins intensifs ; la protection des voies aériennes devient une préoccupation prédominante (intubation si coma)
Moins de 3 minutes...                     
pour d'éventuelles décisions thérapeutiques majeures
Ensuite on peut approfondir
§         ce bilan (saturation transcutanée, recherche d'un astérixis, prélèvement gazométrique...)
§         la poursuite de l'examen

 
1. Notions préliminaires
1.1.  Les signes de gravité des affections respiratoires aiguës sont des signes physiques.
Ils relèvent majoritairement de l’inspection et de la palpation, envisagées de façon dynamique. L’auscultation apporte peu. Enfin, si l’interrogatoire est essentiel pour porter le diagnostic étiologique d'une détresse respiratoire aiguë, il apporte peu d’information quant à la gravité de ce tableau, sauf lorsqu’il montre que les signes et symptômes se sont 
installés de façon très rapide. Il est de fait souvent illusoire d'essayer de réaliser un interrogatoire approfondi et méticuleux chez un patient en détresse respiratoire...

1.2. La rapidité d’installation des signes de gravité des affections respiratoires aiguës est en elle-même un élément important
En effet, les signes physiques témoignant de la gravité d'une affection aiguë peuvent pour la plupart être observés au cours d'affections respiratoires chroniques. Par exemple, la présence d'un pouls inspiratoire (recrutement inspiratoire des muscles du cou) est un signe de gravité s'il est constaté chez un patient sans antécédents respiratoires suspect de souffrir d'une pneumopathie infectieuse aiguë, mais il peut aussi être observé chez un patient souffrant d’une bronchopneumopathie chronique obstructive évoluée à l'état stable.

1.3. Les signes de gravité des affections respiratoires aiguës sont intimement liés à la physiopathologie respiratoire.
Il existe de multiples façons de classer les signes physiques qu’il convient de recueillir dans une situation donnée : classification régionale (thorax, cou, membres inférieurs…), classification selon le temps de l’examen (inspection, palpation…), et d'autres encore. En sémiologie respiratoire, il est fréquent qu'existe une relation forte entre le signe d’examen et son substrat physiopathologique. Ceci fonde la stratégie de présentation des signes de gravité dans la suite de ce document.


2. Les signes de lutte ventilatoire
2.1. Anomalies de la fréquence respiratoire et du volume courant : polypnée et polypnée superficielle (cf ci-dessous)
2.1.1. Définitions et description 
La fréquence ventilatoire normale est comprise, chez l'adulte, entre 10 et 16 cycles par minute. Font partie de l'ensemble clinique "détresse respiratoire aiguë" :
Polypnée ou tachypnée : accélération de la fréquence respiratoire au-delà de 16 cycles
par minute. La fréquence respiratoire doit être impérativement quantifiée avec exactitude. Dans un contexte de détresse respiratoire, l'accélération de la fréquence ventilatoire permet de se contenter de compter le nombre d’inspirations pendant une période de 15 secondes, puis de la multiplier par quatre.
-          Polypnée superficielle : accélération de la fréquence respiratoire associée à une diminution du volume courant (le volume courant est le volume mobilisé à chaque cycle ventilatoire). La quantification du volume courant n’étant pas réalisée en pratique, le caractère « superficiel » de la polypnée repose généralement sur une impression subjective, liée à la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux. Néanmoins, deux signes témoignent de la réduction du volume courant :
volumes courants que produit l’appareil respiratoire sont trop faibles ;
l'inefficacité de la toux : les déterminants de la force de la toux sont multiples, mais ils incluent le volume d’air qui sera expulsé lors de l’effort de toux. De faibles volumes pulmonaires n’autoriseront pas la production d’une toux efficace. 
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2.1.2. Mécanismes
La polypnée est l'expression de la modification du fonctionnement du générateur du rythme ventilatoire situé dans le tronc cérébral en réaction à une stimulation afférente. Cette stimulation est le résultat de l'affection qui cause la détresse respiratoire, et peut impliquer diverses sources, généralement de façon combinée (chémorécepteurs, mécanorécepteurs pulmonaires, bronchiques, musculaires et articulaires, activation de récepteurs irritatifs des voies aériennes...). Les mécanismes qui conduisent à rendre la polypnée superficielle sont mal connus.
Le caractère superficiel de la polypnée traduit la diminution du volume courant, d’où une augmentation de la proportion de la ventilation qui est consacrée à l'espace mort et donc ne participe pas à l'hématose. Or cette proportion est un déterminant hyperbolique de la PaCO2 : plus la polypnée est superficielle, plus elle entraîne une hypoventilation alvéolaire. 
2.1.3. Intérêt sémiologique
De tous les signes de gravité des affections respiratoires, la polypnée est l’un des seuls qui puisse être quantifié. L’intérêt de cette quantification est de pouvoir suivre l’évolution clinique d’un patient au cours du temps.

2.2. Anomalies de la dynamique ventilatoire recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires et tirage
2.2.1. Définitions et description
Le recrutement se définit par la mise en jeu de muscles ventilatoires normalement inactifs lors de la ventilation de repos. Le tirage se définit quant à lui par le déplacement d'un repère anatomique normalement immobile pendant la ventilation de repos sous l'effet de la contraction anormalement intense d'un groupe musculaire ventilatoire.
Le recrutement et le tirage peuvent concerner 
 Muscles expiratoires : l'expiration abdominale active. Le recrutement des muscles expiratoires se traduit par l’activation des muscles abdominaux lors de l’expiration. Cette contraction expiratoire des muscles abdominaux est aisément diagnostiquée en inspectant l’abdomen des patients et en le palpant. On perçoit la contraction musculaire, et on constate qu'elle diminue de façon continue pendant toute l'expiration le volume de la cavité abdominale. En présence d'une polypnée intense, une expiration abdominale active peut être difficile à distinguer d’une respiration paradoxale abdominale (voir infra)
 
2.2.3. Intérêt sémiologique
La mise en jeu des muscles inspiratoires du cou pour assurer la ventilation est un signe de gravité dans la mesure où ces muscles, contrairement au diaphragme, ne disposent pas de l'équipement enzymatique nécessaire au maintien indéfini d'une activité intense. On considère en général que la mise en jeu des sterno-cléido-mastoïdiens est hautement prédictive de la survenue d'une défaillance ventilatoire.

3. Les signes de faillite ventilatoire
3.1. Respiration abdominale paradoxale (faillite de la pompe ventilatoire)
3.1.1. Définition et descriptionhttps://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRgNHi3Lj_GijDNniKNJ2whK0piv0V79Ssp1G8ekWQHCUYxDWsSlg
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du diaphragme à la ventilation. Celle-ci est donc prise en charge par les muscles inspiratoires extradiaphragmatiques. Parce que ces muscles ne disposent pas des particularités physiologiques et biologiques particulières du diaphragme, ils ne peuvent pas, contrairement à ce dernier, assurer la ventilation de façon pérenne. Une respiration abdominale paradoxale est donc un signe de faillite de la pompe musculaire ventilatoire, et fait craindre la survenue d'une défaillance à plus ou moins court terme. Son identification impose de se poser la question d'un transfert dans un milieu de surveillance continue, soins intensifs ou réanimation, dans lequel une assistance ventilatoire mécanique pourra être mise en place sans délai le cas échéant.

3.2. Cyanose (faillite de l'oxygénation)
3.2.1. Définition et description
 
- Muscles expiratoires : l'expiration abdominale active. Le recrutement des muscles expiratoires se traduit par l’activation des muscles abdominaux lors de l’expiration. Cette contraction expiratoire des muscles abdominaux est aisément diagnostiquée en inspectant l’abdomen des patients et en le palpant. On perçoit la contraction musculaire, et on constate qu'elle diminue de façon continue pendant toute l'expiration le volume de la cavité abdominale. En présence d'une polypnée intense, une expiration abdominale active peut être difficile à distinguer d’une respiration paradoxale abdominale .
Ouverture des yeux
Spontané
4
Au bruit
3
A la douleur
2
Jamais
1
Réponse verbale
Orientée (obéit à un ordre)
5
Confuse
4
Inappropriée (mots compréhensibles, mais conversation impossible)
3
Incompréhensible (gémissements, grognements)
2
Aucune
1
Réponse motrice
A la parole
6
Orienté (à au moins deux endroits le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de la douleur)
5
Evitement(pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face à l'agression)
4
Flexion - décortication (membre sup : réponse en flexion lente, membre inf : extension)
3
Extension décérébration (membre sup : rotation interne et hyper extension = mouvement d'enroulement, membre inf : extension et flexion plantaire)
2
Rien
1
 

L'astérixis n'est pas spécifique d'une anomalie respiratoire. En effet, c'est un signe d'encéphalopathie, qui peut se rencontrer au cours de la souffrance cérébrale de l'insuffisance hépatocellulaire où il est généralement précoce, ou bien au cours de l'insuffisance rénale terminale, ou d'hypokaliémies très profondes. Cependant, chez un patient qui par ailleurs présente des signes de détresse respiratoire, la présence d'un astérixis est très évocatrice d'une hypercapnie, généralement constituée assez rapidement.

       En ce qui concerne les altérations de la vigilance, il est parfois difficile de faire la part de la responsabilité de l'hypoxie cérébrale, de l'hypercapnie et de l'acidose dans ces troubles, qui n'ont guère de spécificité même s'il est habituel de dire que l'hypoxie est plutôt source de troubles de vigilance "agités" et que l'hypercapnie est plutôt source de troubles de vigilance "calmes". Il est également difficile de faire la part d'une anxiété et d'une angoisse "normales" face à la perception d'une respiration difficile, et de troubles de comportement d'origine organique.

Enfin, chez un patient présentant une détresse respiratoire aiguë, un certain nombre de signes extra-neurologiques sont évocateurs de la présence d'une hypercapnie. Il s'agit :

-          de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur du dioxyde de carbone : céphalées, hypervascularisation des conjonctives ;

                                                                                                                                             de signes en rapport avec la réaction adrénergique au "stress hypercapnique" : tremblements, sueurs, tachycardie hypertension artérielle. Cette dernière est paradoxale, le dioxyde de carbone étant à la fois vasodilatateur et doté d'un inotropisme négatif sur le myocarde : l'hypertension artérielle reflète une réaction vasculaire "excessive" à la décharge adrénergique, et n'est donc pas un témoin de gravité hémodynamique. Elle a cependant une bonne valeur sémiologique.
Notons pour terminer que, contrairement à une idée reçue très populaire, aucune affection respiratoire n'entraîne de ralentissement de la fréquence ventilatoire (bradypnée, définie par une fréquence < 10 cycles par minute). Une telle bradypnée témoigne d'une altération très profonde des fonctions neurovégétatives centrales. C'est avant tout un signe respiratoire de gravité d'une affection neurologique. Ainsi, dans le cadre d’une affection respiratoire, la bradypnée complique le coma qui lui-même complique l’affection respiratoire.

Conclusions
Pour apprécier la gravité d'une affection respiratoire, il suffit de regarder le patient (cyanose, fréquence ventilatoire, dynamique thoraco-abodminale) et d'évaluer son comportement et sa vigilance. A partir de ces quelques informations recueillies à peu de frais et en moins de 3 minutes, des décisions majeures peuvent être prises (oxygénothérapie, admission en réanimation, correction d'un choc...) avec un impact potentiellement majeur sur le pronostic. La "rentabilité" de cette sémiologie est donc très grande. Tout examen clinique respiratoire doit systématiquement commencer par cette étape.
Source: 
Alexandre DEMOULE, Jésus GONZALEZ-BERMEJO, Alexandre DUGUET, Thomas SIMILOWSKI
Service de Pneumologie et Réanimation médicale, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière et ER10, Université Paris 6 Pierre et Marie Curie, Paris, France

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