INFLAMMATION DES AMYGDALES

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1. Qu’est ce que c’est ?  

L'angine encore appelée amygdalite est une inflammation des amygdales ou de l'oropharynx. 

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Une angine ou amygdalite aigue est une infection bactérienne ou virale des amygdales palatines dont la gravité est liée aux éventuelles complications lorsque l'agent infectieux responsable est le streptocoque bêta hémolytique. Cette bactérie en effet peut être à l'origine de manifestations secondaires telles que le rhumatisme articulaire aigu, des dysfonctionnements rénaux ou des malformations des valves cardiaques. En France, chaque année 8 à 9 millions de personnes consultent en raison d'une infection des amygdales. La généralisation de tests rapides permet de diagnostiquer les angines de mauvais pronostic dues au streptocoque bêta hémolytique et de proposer un traitement adapté.
En France, le nombre de consultations lié à des angines est compris entre 8 millions et 10 millions. La plupart des angines sont d'origine virale (70 % chez l'enfant et 90 % chez l'adulte).

2. Ce que je ressens ?

 L'amygdalite entraîne une douleur pharyngée à type de serrement, une fièvre à début généralement brutal, une difficulté à avaler (dysphagie), des douleurs de l'oreille (otalgie) et parfois l'apparition de ganglions sous le menton (adénopathies). La douleur et la difficulté à avaler sont le plus souvent au premier plan.

3. Quels examens ?

 L'examen de la gorge permet le diagnostic et de préciser le type d'angine : rouge (érythémateuse), rouge avec des points blancs (érythémato-pultacée due à un virus ou au streptocoque bêta hémolytique), avec un enduit grisâtre collant (pseudo-membraneuse qui peut être due à une mononucléose infectieuse), nécrotique (en rapport avec une mauvaise hygiène dentaire généralement) ou vésiculeuse (herpes ou autre virus). Le test de détection rapide des streptocoques permet, en moins de 10 minutes, de savoir si l'infection est en rapport avec cette bactérie. Si le test est positif, un traitement par antibiotique est impératif, alors que si l'angine est d'origine virale, les antibiotiques sont inutiles. Ces tests sont disponibles chez les médecins généralistes, les pédiatres et dans les services d'urgence. Leur utilisation a permis depuis 2002 de faire baisser de plus de 30 % la prescription des antibiotiques chez les enfants.

4. Quelles complications ?

 Localement, une angine peut être à l’origine d’un abcès de la gorge (phlegmon péri-amygdalien). Lorsque l’infection à due au streptocoque bêta hémolytique, des complications secondaires d’origine immunitaire peuvent apparaître : rhumatisme articulaire aigu, affection des reins, malformations des valvules cardiaques…. Néanmoins, toutes les infections liées au streptocoque ne sont pas systématiquement à l’origine de complications et ces angines guérissent le plus souvent spontanément en 5 à 6 jours sans séquelles. Le traitement par pénicilline a permis de faire diminuer très considérablement le risque de complications des angines dans les pays développés (0,13 à 0,17 pour 100 000 habitants en France métropolitaine).

5. Qu’est ce qu’une angine érythémateuse ?

 L'angine érythémateuse, érythémato-pultacée ou angine rouge survient plutôt chez les enfants de moins de 12 ans. Elle est liée à une infection par un streptocoque du groupe A dans 25 à 50 % des cas chez l'enfant et dans 10 à 20 % des cas chez l'adulte. Les amygdales sont rouges parfois recouvertes de points blancs ou de pus. Souvent il existe des ganglions douloureux sous le menton. Le test de détection rapide permet de savoir si un traitement anti-streptococcique est nécessaire. En cas de récidive fréquente ou d'abcès associés, une ablation des amygdales peut être proposée.

6. Qu’est ce qu’une angine pseudomembraneuse ?

Dans l'angine pseudo-membraneuse, les amygdales sont recouvertes d'un enduit blanc nacré ou grisâtre. Des ganglions de  grande taille et douloureux sont le plus souvent associés. La principale cause d'angine de ce type est la mononucléose chez le jeune adulte et l'adolescent.

7. Qu’est ce qu’une angine vésiculeuse ?

 L'angine vésiculeuse est d'origine virale et se caractérise par des vésicules pharyngées sur une muqueuse inflammatoire. Elle est le plus souvent en rapport avec une infection par le virus de l'herpes ou des entérovirus.

8. Qu’est ce que l’angine ulcéro-nécrotique ?

 Les angines ulcéro-nécrotiques se caractérisent par une érosion au niveau des amygdales parfois associée à une nécrose (mort des tissus) qui prend un aspect noir. Chez l'adulte, la cause la plus fréquente est l'angine de Vincent qui associe deux bactéries : un bacille fusiforme et le spirille.
La syphilis pharyngée prend une forme assez similaire.

9. Quel traitement ?


Le test de détection rapide permet d'orienter le traitement. Dans tous les cas, un traitement anti-douleur et antipyrétique est nécessaire pour calmer les signes désagréables de la maladie.
En cas d'infection bactérienne un traitement par antibiotique est prescrit : pénicilline ou macrolides en cas d'allergies. Ces traitements doivent être prescrits sur une durée assez courte (6 jours). En cas d'infection virale, un traitement de la fièvre et de la douleur est suffisant. En l'absence d'amélioration au bout de 3 jours, il est nécessaire de reconsulter un médecin.

I – RHINITES ET RHINOPHARYNGITES.

Etat inflammatoire de la muqueuse rhinopharyngée

Origine principalement virale

très fréquentes : en moyenne 30 au cours des 5 premières années

Inconfort et gène respiratoire provoqués par l’obstruction des fosses nasales par l’inflammation muqueuse et les sécrétions (comme pour l’adulte). Mouchage impossible ou peu efficace.
Origine allergique beaucoup plus rare (contextes évocateurs : saison pollénique, chronicité en dehors de la saison froide)
Rares surinfections bactériennes (otite, sinusite)


A - FACTEURS FAVORISANTS UNE FREQUENCE TRES ELEVEE DES RHINITES ET RHINOPHARYNGITES AIGUES VIRALES

Immaturité immunitaire locale
Absence d’immunité vis-à-vis des virus de l’environnement
Mise en collectivité précoce entraînant une exposition aux nombreux virus de l’environnement
Environnement polluant (tabagisme passif notamment) fragilisant les muqueuses.


    B -  CLINIQUE DE LA RHINOPHARYNGITE AIGUE

                a) Signes cliniques
               
Ecoulement nasal muqueux ou muco-purulent + toux ± fièvre ± signes associés d’infection virale : conjonctivite, éruption (NB : l’écoulement muco-purulent jaune-vert n’a nullement la signification d’une infection bactérienne. Il traduit simplement l’inflammation des muqueuses).

Les manifestations fonctionnelles accompagnatrices peuvent être très gênantes (gêne respiratoire, sommeil perturbé, difficultés alimentaires, vomissements) expliquant l’inquiétude des parents.

Enanthème pharyngé (NB : examen de la gorge parfois difficile)
Auscultation pulmonaire trompeuse pour une oreille non            avertie ® râles transmis liés à l’encombrement pharyngé.
Fréquente otite catarrhale associée

laryngite, bronchite possibles

b) Evolution

Le plus souvent simple sans traitement : fièvre rarement plus de 3 jours, écoulement nasal et toux : 5 à 10 jours

Complications potentielles :

                Otite suppurée
                Adénite
                Sinusite, éthmoïdite
Chez le petit nourrisson : syndrome obstructif aigu, fausses routes alimentaires, hyperthermie, déshydratation


    C – TRAITEMENT DE LA RHINOPHARYNGITE AIGUE

1°) - Méthodes potentielles :

Désinfection rhinopharyngée ? aucune action sur l’infection virale en cause. Peut aggraver l’inflammation muqueuse.

Antitussifs ? sans intérêt, éventuellement nocifs (idem anti-inflammatoires et « décongestionnants »).

                « Fluidifiants » ? aucune efficacité démontrée

Antibiotiques ? n’ont aucune action sur les virus en cause, ni de réel effet préventif sur les complications infectieuses potentielles.

Désobstruction : le seul traitement logique. Réduit l’inconfort et la gène respiratoire. Lavage du nez plus efficace que l’aspiration des sécrétions. Le mouchage n’est guère possible et efficace avant 3-4 ans.

                2°) – En pratique, le plus souvent :

Explications rassurantes aux parents, désobstruction (sérum physiologique, physiomer, prorhinel),
antithermique et hydratation si fièvre > 39 °C (paracétamol),
respect de la baisse transitoire de l’appétit.

3°) - Fièvre persistante plus de 3 jours :

Complications   infectieuses à rechercher : otite suppurée principalement
                Traitement antibiotique si argument pour une surinfection bactérienne


    D - RHINOPHARYNGITES A REPETITION

                Explications aux parents sur les raisons « naturelles » de cette fréquence chez le jeune enfant

Traitements de fond (stimulants de l’immunité,   homéopathie... ) ? Aucune efficacité démontrée, profitent essentiellement de l’évolution spontanément régressive avec le temps dans la majorité des cas (effet « sédatif » sur les parents).
                Recherche d’un syndrome adénoïdien

                Recherche d’un facteur allergique à l’anamnèse

    E - LE SYNDROME ADENOÏDIEN

    Obstruction chronique des fosses nasales. Deux facteurs principaux :

problème morphologique : « tuyauterie » étroite
hypertrophie et inflammation chronique des formations lymphoïdes des fosses nasales (végétations adénoïdes)
facteurs favorisants dans l’environnement de l’enfant : collectivité, tabagisme

    Signes cliniques:

                Faciès : bouche ouverte, visage étroit
                Toux à recrudescence nocturne
                Manifestations au cours du sommeil : ronflements, pauses respiratoires, transpiration
                Otite séreuse
Retard de croissance possible si association à une hypertrophie amygdalienne entraînant un syndrome d’obstruction des voies aériennes supérieures.
                Troubles du sommeil et du comportement possibles

    Traitement : adénoïdectomie

Elle ne doit pas être systématique. Indication fonction de la sévérité des manifestations cliniques et de la période de l’année. La plupart des syndromes adénoïdiens ont une évolution fluctuante, s’atténuant à la belle saison pour reprendre en début de saison froide. Tendance spontanée également à la régression avec l’âge (rare après 5 ans).


II – ANGINES

Inflammation des formations lymphoïdes du pharynx (amygdales palatines). Synonyme : amygdalite
Le terme angine met l’accent sur la douleur et la gène à la déglutition (du grec ankô : j’étrangle)
Environ 70 % d’étiologies virales et 30 % d’infections à streptocoque b hémolytique du groupe A. La diphtérie autrefois redoutable a disparu grâce à la vaccination

Signes cliniques :

· début brutal, fièvre, dysphagie
                · adénopathies cervicales
                · ± signes trompeurs :
douleurs abdominales, vomissements,
céphalées, arthralgies,
syndrome méningé

·         signes associés orientant vers l’origine virale : rhinite, otite catarrhale, conjonctivite, éruption, notion de contage intra-familial.

Examen de la gorge :

·         volontiers difficile. Bonne contention nécessaire pour une majorité de jeunes enfants : abaisse-langue avec appui sur la base de la langue indispensable pour bien visualiser le pharynx et les amygdales. Entraînement indispensable pendant vos stages en pédiatrie.
· inflammation localisée aux amygdales et aux piliers du voile : A. érythémateuse
                · + exsudat sur les amygdales (« points blancs ») : A. érythémato pultacée
· avec fausses membranes : A. pseudomembraneuse, très suggestive d’une mononucléose infectieuse (rarement inaugurale d’une leucémie aiguë)
NB : les « points blancs » n’ont aucune valeur d’orientation étiologique vers une origine streptococcique. Ils témoignent simplement d’une inflammation importante avec exsudats fibrino-leucocytaires.
Cas particulier très rare de l’angine de Vincent : angine ulcéro-nécrotique à fusospirilles (douleur ++).

Diagnostic étiologique (virus versus streptocoque β hémolytique du groupe A)

·         Signes cliniques de virose associés
·         Prélèvement de gorge
·         Test diagnostique rapide (+++)

Traitement :

·         Angine streptococcique :
Pénicilline V 50 000-100 000 U/kg 10 jours
ou Amoxicilline 50 mg/kg/6 jours
ou macrolides si allergie (azithromycine 5 jours)
+ antithermique et antalgique

·         Angines virales : antithermique et antalgique (Paracétamol)

Complications des angines streptococciques :

· Phlegmon de l’amygdale (amygdale très tuméfiée et douloureuse, traitement IV, amygdalectomie)
· Rhumatisme articulaire aigu et glomérulonéphrite aiguë sont des complications auto-immunes secondaires, très rares aujourd’hui grâce au traitement systématique des angines streptococciques.


III – OTITES ET OTALGIES

    A- L’OTITE MOYENNE AIGUË (OMA)

80 % virale, 20 % bactérienne (haemophilus influenzae, pneumocoque, moraxella)
Généralement fièvre et otalgies
Particularités symptomatiques du jeune enfant :

-          otalgies souvent absentes ou non exprimées
-          troubles digestifs (diarrhée, vomissements)
-          Possible révélation par une otorrhée muco-purulente traduisant une perforation, spontanée

Otoscopie : 3 aspects possibles

-          O. congestive ou catarrhale : tympan rosé ou rouge vif dont les reliefs restent visibles, non bombé
-          O. suppurée : tympan rouge violacé ou blanc jaunâtre, bombé avec disparition des reliefs
-          O. perforée

NB : possible découverte d’une O. séreuse (tympan congestif, rose orangé ou bleuté, rétracté ou bombé)

    Complications possibles des OMA bactériennes : mastoïdite, méningite (très rares)



    Traitement :

Antibiothérapie si otite suppurée, fièvre élevée, otalgies importantes : amoxicilline + acide clavulanique
            Amoxicilline 100 mg/kg/24 h si suspicion de pneumocoque (enfant < 1 an, enfant en collectivité)
Abstention si contexte de virose avec réévaluation 48 heures plus tard (antalgique et antithermique)
Paracentèse si otite suppurée


    B - L’OTITE EXTERNE

            Otalgies intenses ± état fébrile
            Otoscopie : conduit auditif externe inflammatoire, parfois très oedématié
            (aspect particulier de la myringite bulleuse)
            Virale

    Traitement 

            Antalgique (Paracétamol) + corticothérapie locale (exemple Desocort ® ou Polydexa ®)


IV – SINUSITE

Mouchage purulent subaigu ± fièvre
Douleurs sinusiennes ou dentaires ou céphalées volontiers absentes chez l’enfant
Principaux germes en cause : haemophilus influenzae, pneumocoque, moraxella

Rx : opacité sinusienne, mais prendre en compte le fait que les opacités sinusiennes sont banales dans le contexte de rhinopharyngite chez l’enfant.

Traitement

            Amoxicilline + acide clavulanique

Complication potentielle : l’éthmoïdite aiguë

Œdème palpébral unilatéral, prédominant à l’angle interne et à la paupière supérieure (chémosis parfois), traduisant une cellulite orbitaire
Impose l’hospitalisation avec traitement AB intra-veineux

            Risque évolutif :

Thrombophlébite du sinus caverneux
suppuration intra-orbitaire


V – EPIGLOTTITE AIGUË

Abcès de l’épiglotte le plus souvent dû à haemophilus influenzae type B
Urgence très grave avec risque mortel
Exceptionnelle depuis l’extension de la vaccination Hib
Dyspnée laryngée + dysphagie intense + fièvre élevée + voix étouffée
Refus du décubitus

® hospitalisation en urgence. Contre indication au décubitus et à l’examen de la gorge (risque d’arrêt cardiaque réflexe).

Source: lmm.univ-lyon1.fr/internat/download/item77b.doc

                       

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